医保改革下一步：聚焦高额医疗费，举措有哪些？

我国基本医疗保险制度已经覆盖了95%以上的人口，在保障能力不断增强的同时也凸显出了个人自付比例仍然偏高这一短板，进一步减轻参保群众高额医疗费用负担是我国多层次医保体系改革的重要方向。

中国社会保障学会和社会科学文献出版社近日共同发布的《中国医疗保障发展报告（2023）》（下称“报告”）显示，2022年，我国基本医疗制度财务状况愈加稳健，保障能力也达到了一定水平，目前的主要问题是制度性缺陷犹存，个人自负医疗费用仍偏高，从而离从根本上解除全体人民疾病医疗后顾之忧的目标还有不小距离。

中国社会保障学会会长郑功成在日前举行的多层次医保体系建设与发展座谈会上表示，我国法定医保制度仍不足以解除全民的疾病医疗后顾之忧，重大疾病仍然是影响城乡居民家庭生计的重大现实风险。因此，我国需要加快多层次医疗保障体系建设步伐。

国家医保局今年初回复全国人大建议时表示，我国已基本建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度框架。其中，要健全完善城乡居民大病保险有关政策机制，进一步减轻参保群众高额医疗费用负担。

个人自付医疗费用明显偏高

报告将我国多层次医疗保障体系划分为三个层次：一是政府主导的法定医疗保障，二是市场主导的商业健康保险以及相关保障，三是社会力量支撑的慈善医疗。

我国的法定医疗保障制度包括职工基本医疗保险与居民基本医疗保险两大主要制度，再以居民医疗救助与居民大病保险辅助，法定医疗制度覆盖全民，依法强制实施。

报告认为，全民医保是现代化国家追求的普遍目标，唯有法定医疗保障才能真正覆盖全民并可以解除全体人民疾病医疗的后顾之忧，国际上凡医保制度健全的国家均以法定医保制度为主体性制度安排，而商业保险和慈善医疗等是提升健康水平或摆脱疾患困境的补充途径。

郑功成表示，政府主导的基本医疗保险已稳定覆盖95%以上的人口，成为首个普惠、共享的社会保障制度安排，亿万人民直接受惠其中。但总体来看，我国法定的基本医疗保障尚未成熟，制度性缺陷依然存在，保障力度仍然有限。

报告称，一方面，基本医疗保险的制度性缺陷依然存在，例如在职工基本医疗保险中，个人账户虽经改革得以缩小但仍存在，2022年底职工医保统筹基金（含生育保险）累计结存21393.11亿元，个人账户累计结存13712.65亿元，后者相当于前者的64.1%，这笔庞大的基金无法统筹使用。

报告还提出，另一方面，法定医疗保障制度的保障力度仍然有限，目前，在住院费用目录内的职工医保、居民医保基金支付比例分别为84.2%、68.3%，个人自付比例分别为15.8%、31.7%，如果加上住院目录外的医疗费用和门诊医疗费用，个人自付医疗费用明显偏高，一旦遭遇重大疾病，即使中等收入家庭也不堪一击。

郑功成表示，在多层次医疗保障体系建设中，基本医疗保险制度还必须继续深化改革才能矫正制度性缺陷，持续提升其保障能力，真正担负起从根本上解除全民疾病医疗后顾之忧的责任。多层次医疗保障体系建设的关键在于第一层次及法定医疗保障制度的成熟、定型。

报告建议，法定医疗保障应当充分发挥有为政府的作用，以这一制度为全体人民提供清晰、稳定的医疗保障预期；确保任何人不因疾病医疗而陷入贫困或灾难性生活境地。为此，需要通过立法强制实施全民医保，同时尽快矫正现行医疗保障的制度性缺陷。

聚焦减轻高额医疗费用负担

郑功成表示，建设多层次社会保障体系是我国社会保障制度改革的重要目标，也是应对人口老龄化和更好地满足不同层次人群社会保障需要的合理取向。当务之急是进一步完善顶层设计，厘清不同层次医保制度的边界与功能，通过激发市场活力和调动社会力量，使医保制度的物质基础日益雄厚，让不同层次的需求都能够得到满足。

国家医保局规财法规司副司长朱永峰在上述座谈会表示，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，建设多层次医疗保障制度体系首先应该坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度，重点关注基本医疗保险的公平普惠，其次是应该聚焦群众高额医疗费用，建立、完善补充医疗保险制度，化解参保人员在基本医疗保险之外的个人医药费用负担。此外，还应夯实医疗救助托底保障功能，鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展等。

今年初，国家医疗保障局对十四届全国人大一次会议第5525号建议的答复中，就关于巩固健全全民医保中提到，一是我国基本医保坚持公平普惠。普遍开展住院、普通门诊统筹和门诊慢性病、特殊疾病保障，减轻参保人员门诊医疗费用负担。二是大病保险等补充医疗保险进一步梯次减负。健全完善城乡居民大病保险有关政策机制，进一步减轻参保群众高额医疗费用负担。三是医疗救助夯实托底保障。健全统一规范的医疗救助制度，对困难群众经基本医保、大病保险保障后个人负担仍然较重的医疗费用，按规定给予救助。

国家医保局的数据显示，21家保险公司在全国承办居民大病保险业务，十年来，已赔付超7000万人；2022年，全国医疗救助支出626亿元，医疗救助基金资助参加基本医疗保险8186万人。

商业保险是社会保障体系的重要组成部分，侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求。国家医保局在答复中提到，目前，170多家保险公司开展商业健康保险业务，在售产品超过5000个，涵盖疾病预防、医疗服务、生育保障、健康管理等各领域，已经从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理发展，新产品类型不断出现。2022年，商业健康保险保费收入8653亿元，赔付支出3600亿元，同时积累了超过1.6万亿元的长期健康险责任准备金，减少参保群众后顾之忧。

报告建议，商业健康保险应当充分发挥有效市场的功能，需要真正厘清政府与市场主体的责任边界，让其将注意力聚焦到有能力付费的中高收入群体，通过高附加值的保险服务将亿万潜在客户变成现实消费者。