三明医改下一步：以“紧密型”医共体再促改革

在“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”的过程中，福建三明再次成为我国持续推进及深化医疗改革的一个缩影。

“2017年，由县医院、中医院牵头成立总医院，来向下覆盖县、乡、村一级的医疗机构，当时我们的目标很明确，就是做以‘紧密型’为特点的医共体，而且是以县域为单位。”在日前上海媒体三明行采访团活动期间，沙县区总医院党委书记万小英告诉第一财经，“紧密型”在于一家人、一条心、一本账，分工协作、激励机制的重新设计需要勇气与智慧。

数据显示，2022年，三明市整体医疗服务收入占比已由2011年的18%提高至46.31%，而药品耗材收入占比由60%下降到29.7%；同时，基层诊疗量占比为57.46%，双向转诊4.3万例、增长7.86%，服务可及性增强。此外，医生平均年薪已由5.65万元增加到2022年的20.11万元，实行薪酬制后，年均增长8.08%。

2023年是三明医改十周年。在前阶段基本解决百姓看病难、看病贵，药品及高值耗材乱象，职工医保严重亏损，医患关系紧张等问题的基础上，三明医改正持续深化，推进分级诊疗，发挥健康绩效的作用。

医共体需更“紧密”

在万小英看来，县域医共体要做到“紧密型”的关键，在于管人、管事、管钱。

据她回忆，人员构建上，“总医院”挂牌起初，她就将当时沙县两家院区所有中级以上的医务人员做了摸底，除去口腔、检验后的内外妇儿及常见病方面，一共梳理出了106人。随后，将他们分成6支队伍，确保每一支队伍都有主任、科室行政级别的人员来挂职作为组长、副组长，并配备1名护士长作为联络。

同步地，沙县12个乡镇也按照一大一小、一远一近分成6组，与队伍进行匹配，为公平起见，最开始2年期的匹配还是以“抓阄”来敲定的，“这样一来，这些乡镇卫生院不需要再对接2万多名各县级医院的医护人员，只需要认得每支队伍下的10来名医生。”万小英说。

事实上，更为关键的是，沙县总医院对于医共体中各成员单位的人事任命、薪酬考核有一定的话语权。也就是说，在“责任共担、利益共享”原则下，将总医院（医共体）的人、财、物、事、绩、管等高度统一。

为此，万小英称，上述6支队伍的医护人员“下乡”所进行的巡诊、义诊等传、帮、带工作与薪酬考核直接挂钩，因此这既是职责也是激励，“他们每次‘下乡’都对应了一定的工分，包括在巡诊、义诊期间开设的小讲课，辅助当地乡镇卫生院所做的教学查房，参与的病人诊疗量等，都可以在薪酬考核上做加法。”

“一些可移动的床旁超声，乡镇卫生院没有此类设备，我们就买了借给他们，为一些行动不便、无法出门的老人提供上门检查；有了设备，当地医生也没有理由拒绝下基层服务。”万小英告诉记者。

记者了解到，现阶段，除了上述人、财、物、事、绩、管外，总医院在支付端也实现统一，即进行“区域医保基金打包支付”，将医保基金按年度、按区域、按人头包干给总医院，超支不补、结余留用。

“这一支付模式下，患者是否真的能看好病才是关键，医疗资源不足、过度的情况都不会存在。”万小英对记者详细举例，一位患者如果在总医院仅是将某一部分的疾病看好了，患者不满意再去到市级医院的科室再看，等于要花费两次的看病钱，但这其实都需要从包干费里支出。

沙县区总医院“绿色通道”口，邹臻杰/摄

万小英尤记沪明合作下，上海瑞金医院宁光院长的一句叮嘱：“医保基金，是一定要真的拿来救命的钱，不是拿来浪费的钱，小到一次10多、20多元的血常规，如果病人没有一些血液系统的疑似症状，判断下来如果没有必要，就不必要去做这个检查。”

医保资金有了结余，总医院可有更大的底气将更多费用投入在健康预防上。万小英告诉记者，此前，针对有肺炎感染风险的病人，沙县总医院都会在他们出院时开一张肺炎疫苗的处方，由医保支付，“这部分高危人群每年有300至500位，一针200多元的疫苗可以保护他们在5年内少得一次肺炎，还是很有意义的。”另据记者了解，另有一些胃肠癌早筛工作，第三方检测机构也会免费为沙县当地基层提供服务，以便尽快打开市场。

支付模式兼顾“新技术”

2019年6月5日，国家医保局等四部门发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（下称“通知”），公布了30个DRG付费国家试点城市。三明、深圳、新疆克拉玛依这3个城市是重要观察点。

其中，三明是在市县一体化下进行了C-DRG收付费改革，2021年对住院费用按病种组收付费在原800组基础上优化调整到839组。2022年，实现符合条件医院覆盖率100%、病组结算占比80.25%、C-DRG结算医保基金支出占住院基金比例达72.94%。相对节约医疗费用5943.23万元，

“C-DRG在我们总医院实践的一个优点，是将医保和医院的结算、医保和病人的结算、医院和病人的结算，三者之间一以贯之。”万小英举例，比如以某一阑尾炎病例对应的5000元包干费为例，年轻的病人没有并发症，他可能花费不到4000元，并且5天内就能完全恢复出院了，这时医务人员一定不会给他多开一份药，原因在于，医务人员要考虑到，如果再碰到一位有严重并发症的病人，他的花费会超出6000元，那么这超出的1000元还需要院方埋单，因而他不会有冲动去再多开检查、多开药。

福建省三明市第一医院“便民门诊”处，邹臻杰/摄

然而，由于涉及使用熟练度较低、定价较高等因素，业界一直有疑问：新技术、新项目的开展，是否会因为C-DRG支付模式受到一些影响或阻碍？

“从5年来的实践经验看，我认为这种顾虑可以有，但不需要考虑太多。”三明市第一医院病案科科长魏宏全程参与C-DRG的支付模式改革，她告诉记者，试点最初，三明市卫健委最初发布的政策文件对属于C-DRG范围的新技术、新项目，明确了允许进行出组结算，也就是患者实报实销；在下一年测算时，再来评估这个新技术、新项目是否应该纳入某个病例组，或者单独设立病历组。

如何定义新技术、新项目？怎样进行评估？魏宏说，新技术、新项目的范围一开始确实难以界定，但三明市卫健委会每年会根据医院申报的当年拟开展的10～20项新技术、新项目，来公布一批清单名录；此外，医院自发开展的新技术、新项目也有百余个。

“我们发现目前，大部分技术的‘新’仍是体现在耗材上，诊断术式没有很大变化，只是体现在耗材的价格上有较大偏差。因此，在评估上，我们就会考量这一新耗材与原病例组在花费上的偏离度大不大。”

魏宏举例，比如一个耳鼻喉科的镫骨耗材就要3000元左右，该病例组的总共定价是5000元左右，那么医生就要对这一新耗材的使用进行衡量。大多数情况下，在不改变医生临床习惯下，在最短的时间内，不管用药物还是手术，能够达到最优的效果，这是最终目的。魏宏表示，2021年开始，根据某一地区病例组的中位数，按照二八法则，新技术、新项目所参与的整个病例组定价的临界值基本控制在20%的区间内，“病例组价格可能会进行调整，拆分一个新组的概率不大。医院在整体上还是全力支持医生使用新技术、新项目的，只要合理，超出部分就由医院埋单。”

但新耗材的定价也并非越高越好。魏宏称，如果一个新技术、新项目的定价过高，第二年它一定会面临集采降价，价格会趋于合理。2022年至今，三明继续推进药品耗材集中采购降价，药品耗材联合限价采购“三明采购联盟”覆盖全国16个省份的35个地市，中选耗材平均降幅62.92%，最大降幅90.73%，节约费用5.68亿元。

基于此，对于医院，C-DRG更多的是一种医疗服务与技术质量管理工具，对于患者，则能在尽早使用到新技术、新项目的同时，支付更少的医保花费；而对于医生，则逐步转向以健康管理为核心的医疗服务供给模式。

记者进一步了解到，三明市医保局正在向各医院收集意见，C-DRG病例组定价即将进行最新一次的调整，这距离上一次2021年9月的定价调整接近2年。

“一些沪明合作、我们与中山医院开展合作的新技术、新项目在之前没有定价，因此没法收费或收费偏低，这些都可能进行上调。但顺序一定是先定好组内每一项医疗服务的价格，再对整个病例组进行定价。”魏宏说。

改革仍需“打补丁”

“总医院的模式是完全可以在全国范围内推广、复制的。”

三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆是三明医改十年的亲历者，在他看来，上述沙县总医院所进行的“紧密型”县域医共体，正是为下一步实现分级诊疗做准备的，“总医院其实是一个利益的共同体，只有责任共担、利益共享了，县医院才会愿意把病人（处于康复期的患者、慢病患者等）放到基层去，就也为我们整个分级诊疗制度的完善奠定了基础。”

谈及“紧密型”县域医共体的关键点，周显葆称，第一，是县、乡、村医护人员一家人、一条心，这直接就体现在薪酬体系的打通，引导他们要获得更高薪酬就必须要下乡。第二，是实行总医院院长“统筹负责制”。第三，则是以打包支付模式作为支撑。

目前，三明正持续深化改革，而这主要将体现在人事薪酬制度的调整上。记者了解到，以院长、医生年薪制，年薪计算工分制等为基础，现阶段“年薪制”正扩大到三明市各个县、乡、村所有公立医疗机构和专业公共卫生机构，并且调高医院党委书记（院长）、总会计师年薪基数。

“我们现在遇到最大的堵点，是在于我们院长的管理水平不适应总医院的管理方式。”周显葆告诉记者，走过“大破大立”的阶段，下阶段三明医改还需不断“打补丁”。他表示，以往院长只需要管理好院内的几百号人，但随着县、乡、村医疗机构的打通和统筹，需要管理的医护人员总数可能在1000至2000人，所需要的责任和能力就会更大。

周显葆说，下一步，三明一方面要针对“院长们”进行专业化、职业化培训，包括成本管控、运营管理、财务分析、薪酬分配等，这些都有上海的专家来授课，来弥补绝大多数院长在临床医学上的专业技能不足。另一方面，对于各学科带头人的培养也将加大力度进行，三四级手术量才能提升。

而对于即将进行的三明第11次医疗服务价格调整，周显葆也表示，接下来，2500余项内容中，将进一步降低大型设备回报率偏高的检查项目价格，调高体现劳务技术价值的治疗及手术等项目价格。

三明市将乐县总医院高康分院敞口村卫生所，邹臻杰/摄

一位参与三明十年医改的业内资深人士总结称，三明医改关键的考核指标包括：人均期望寿命，每年人均医疗总费用，每年人均财政投入金额，地区年度医疗总费用增长幅度，每年人均个人支付医疗总费，健康效益考核等。

“医改的过程尚有一些堵点、难点，包括医保资金在大包下产生结余后如何分配的问题（有医院认为应以手术量为准，有医院则认为应以收入为准），初步的统一共识是‘钱随人走’即分配给参保者本人。”该人士说，做好了“紧密型”医共体，并且在总包干付费下，才能最终实现医改目标，“那就是，建立正向的健康激励机制，发挥好医疗卫生资源最大的健康效益，为全民提供健康保障体系。”