深度｜罕见病重症肌无力治疗困境能否改善？多款药物欲进入医保谈判名单

2020年3月，胡大俊开始感觉眼皮不舒服，先是左眼睑下垂，紧接着是双眼睑下垂，之后发展到吐字不清、吞咽无力、胸闷气短喘等。在辗转治疗一年时间后，他才被确诊为是重症肌无力患者。

重症肌无力（MG）是一种罕见的自身免疫性疾病，是神经-肌肉接头处传递障碍所引起的，其特征是肌肉无力的反复发生和易疲劳，我国年发病率为0.68/10万。

重症肌无力病程长、难治愈、易复发，当前患者面临的两大困局是，一是传统药物治疗效果不佳，且存在副复作用；二是用药负担依旧很重。

近日，国家医保局公布的《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》中，有386个药品通过形式审查，其中涵盖了25款目录外的罕见病用药，重症肌无力药物也占了4款。这些重症肌无力药物，不乏是获批上市不久的新型靶向药物。

伴随着新一轮医保目录调整启动，重症肌无力治疗困境能否迎来改善？

治疗困局

重症肌无力可发生在任何年龄，30岁和50岁左右呈现发病双峰，而我国儿童及青少年重症肌无力是第三个发病高峰。

在正常人习以为常的眨眼、吃饭、吞咽、上下楼、说话甚至呼吸，对于重症肌无力患者而言，却变得十分困难。重症肌无力患者的无力通常是从一组肌肉开始，逐渐波及到其他肌肉群，最终可能导致全身肌肉无力。重症肌无力的具体发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关，但也有极少数患者属于先天遗传。

国外数据显示，超过85%的MG患者在发病18个月内进展为全身型重症肌无力（gMG）。早在2018年，全身型重症肌无力被纳入国家五部委联合发布的《第一批罕见病目录》。

gMG可不同程度影响患者的眼球运动、吞咽、言语、活动和呼吸功能，导致明显的肌无力，严重损害患者的活动能力和生活质量，严重影响患者的日常生活和工作，会给患者带来终身的影响与困扰；此外，肌无力加重累及呼吸肌可引起肌无力危象，救治不及时可危及生命。

当前，重症肌无力还无法实现治愈，主要是对症治疗和病因治疗，治疗的方案包括胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换以及胸腺切除等。

临床上，理想的重症肌无力治疗目标是“双达标”状态，在控制药物治疗副作用小的前提下达到微小状态（MMS），即帮助患者实现疾病缓解和症状控制，并减轻治疗副作用、提高生活质量，从而与疾病和平共处。

事实上，长期以来实现双达标的治疗目标非常困难，这也是当前重症肌无力的治疗难点。MG患者为了达到微小状态（MMS），往往需要面对传统药物治疗带来的种种问题，包括治疗不耐受、药物不良反应和肝肾毒性较大、骨髓抑制、感染以及全身系统影响等。

重症肌无力患者花君苡从2016年7月患病至今，尝试过很多类型药物。

“不是效果不好，就是副作用很大，服用溴吡斯的明后，眼睛还是无法睁开；也尝试了三年的中药治疗，效果依旧不理想；换成使用他克莫司治疗，又带来血糖升高问题。”花君苡对第一财经记者表示，当前的疾病不仅影响她日常工作生活，也带来了抑郁问题出现。

“患病前我是从事负责餐饮工作的，可从早上5点多站到晚上11点，一点也不觉得累，但患病后基本上站不动，我不是怕干活的人，但是现在无法正常干活。”花君苡说。

《中国重症肌无力患者健康报告2022》显示，重症肌无力患者用药负担较重，患者的年自费医疗支出中位数为1.53万元，不少家庭因病导致生活困难，患者自费医疗支出占家庭年可支配收入的比例中位数达到52.67%，30%的成年患者难以就业和承担家庭责任。同时，高达76%的患者存在不同程度的抑郁、焦虑情况，其中16%有严重抑郁或焦虑，因治疗抑郁焦虑的精神科药物往往有加重重症肌无力病情的风险，患者需用更多非药物方式改善缓解情绪问题。

4款药物试图拿到医保谈判“入场券”

近日，国家医保局公布的《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》中，有386个药品通过形式审查，其中涉及到了25款目录外的罕见病用药，重症肌无力药物占了4款。

这四款重症肌无力药物分别是注射用石杉碱甲、石杉碱甲注射液、依库珠单抗注射液、艾加莫德α注射液，申请企业分别是灵康制药、万邦德制药、阿斯利康、再鼎医药。

其中，依库珠单抗注射液、艾加莫德α注射液属于新型靶向药物，获批的适应证皆是面向全身型重症肌无力治疗。

这四款药物中，艾加莫德α注射液是最晚获批上市的新药，直到今年6月30日才在国内获批。

据了解，大多数重症肌无力患者有IgG自身抗体，其中约有75%-80%为乙酰胆碱受体（AchR）抗体阳性患者。作为近年来全球关注的热点，以艾加莫德为代表的FcRn拮抗剂作用机制，能靶向清除IgG抗体，且对非IgG免疫球蛋白影响很小，被认为是治疗抗体介导自身免疫性疾病有潜力的一类药物。

再鼎医药首席商务官、大中华区总裁梁怡对第一财经记者表示，公司在竭尽全力推进艾加莫德进入医保。

再鼎医药方面在向国家医保局提交的药品申报信息中表示，全身型重症肌无力作为第一批罕见病目录病种之一，艾加莫德能够填补医保目录内靶向机制药物空白，其诊疗路径和使用清晰、便于医保管理。

国家医保局在9月1日官网上表示，通过形式审查，仅代表该药品符合相应的申报条件，获得了参加下一步评审的资格。只有通过评审、谈判等全部环节的药品，才能最终被纳入目录。

药物可及性仍待解

近年来国家医保目录调整，在逐渐往罕见病药等方面倾斜。

截至目前，《基于第一批罕见病目录》，199种药物在全球上市，涉及87种罕见病，其中73种药物在中国上市并纳入医保，涉及47种罕见病。

罕见病发病机制复杂，多为遗传学疾病，因此罕见病药物的研发具有投入高、风险高、长周期的特点，而上市后的价格往往高昂。通过药品谈判进入医保目录的罕见病药物，进医保后价格可大幅降低。

不过，如何打通药物到患者手中的“最后一公里”，也有症结待破解。

由弗若斯特沙利文与病痛挑战基金会共同发布的《2023年中国罕见病行业趋势观察报告》显示，当前进入医保目录的罕见病药物地方保障落地情况差距大，如各地区保障上限不一致，部门地方医保封顶线无法保障罕见病患者持续用药，保障形同虚设；或因药品采购数量总数限制、药占比和医保总额控制等问题，采购花费较高但“临床需求小”的罕见病药品，给医院药事管理带来较大的挑战，这就导致进入医保目录的药品无法在医院购买。“双通道”（指在医院之外开辟第二通道，即患者可凭医院处方在医保定点药店购药，从而药费不经由医院，直接通过药店与医保基金结算）也未能彻底打通，患者依旧需要自费购药，此外，许多罕见病患者不需要长期进行住院治疗，但一些地区医保报销政策规定，部分药品仅在住院报销。

梁怡亦对第一财经记者表示，进入医保以后并不是全部药物可顺利在医院使用，这是目前遇到的现实问题，但单靠企业自身力量难以解决。“我们也期待制度层面可以推动问题解决，从企业层面，我们做好自己该做的工作，比如递交相应的医保谈判资料、准备相关的药物经济学的数据。我们也希望得到社会各界的支持，大家一起努力，让这款产品顺利地进入医保，这是我们的初衷。”

（文内胡大俊，花君苡为化名）