资金缺口大、过度诊疗率高，癌症早筛如何寻找最大公约数？

“癌症不是突然发生的，而是突然发现的。”

在2024年中国国际服务贸易交易会期间举办的一场肿瘤防治大会上，国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任张凯表示，当前中国人均寿命和癌症发生率均在向发达国家逼近。随着老龄化加深，我国癌症发生率还会进一步增加。但与发达国家相比，中国癌症的死亡率是全球最高的区域之一。

筛查和早诊早治是降低癌症死亡负担的有效方法，近年来我国逐渐扩大癌症筛查和早诊早治的覆盖人群，但患者因此所产生的“生存获益”仍待提高。“目前，我国癌症生存率为40％，美国达到70％左右水平。生存率与早诊率密切相关。在我国癌症就诊患者中，早期比例仅在20%以下。”张凯说。

去年10月30日，国家卫生健康委等13个部门联合制定了《健康中国行动-癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》，其中明确“到2030年，总体癌症5年生存率达到46.6%”。

面对规划目标，下一步我国应如何更有效地圈定重点筛查范围，从哪些渠道筹集更多资金，推广何种适宜性技术，以更有效地开展癌症筛查工作？伴随筛查扩面，对于癌症早筛中过度诊疗和诊疗不足的现象，又该如何理性看待并逐渐攻克，寻找多方获益的最大公约数？

癌症早筛的及格线在哪儿？

在前述论坛期间，北京市大兴区妇幼保健院副院长刚君分享了一组数据：在该区2023年开展的女性“两癌”筛查工作中，共计发现宫颈癌癌前病变647例，宫颈癌28例；乳腺癌癌前病变32例，乳腺癌135例。

根据国家癌症中心今年发布的最新统计，2022年中国恶性肿瘤发病例数达到482.47万，其中女性发病例数高于男性，为229.08万。乳腺癌仅次于肺癌，是中国女性第二大癌种。当年，女性乳腺癌和宫颈癌的发病人数分别达到35.7万和15.1万。

张凯表示，所谓“癌症防控”，就是要降低死亡率和提高生存率，实现“早诊早治”。除了宫颈癌，一级预防在其他癌种中收效甚微；至于二级预防，当下亟需明确癌症“早期发现”的定义。

一级预防也称原发预防，主要通过预防措施减少疾病发生，比如为适龄女性接种HPV疫苗；二级预防则是通过早期发现并治疗已经存在的疾病，以减少其危险性。

“比如，对于前述北京一区筛查所发现的100多例乳腺癌患者，当地应该进一步去厘清这些患者的肿瘤分期。我与许多业界专家一致认为，通过以超声为主的单一手段来检查乳腺癌，所获得的早诊率结果可能存疑。这又涉及‘早期’的概念定义——如果这100多例乳腺癌患者中，一期、二期的比例非常高，那么当地的筛查工作就是成功的。”张凯说。

他解释说，一期乳腺癌生存率很高，甚至基本能够被治愈；但另一方面，尽管乳腺癌已经是目前全球治疗手段最丰富的癌种之一，但如果患者进展到四期，也会面临75％的死亡率。

张凯表示，“肿瘤是突然被发现而非突然发生的”，这是“早诊”的基础，也给了“早筛”机会。癌症患者生存水平与医院的治疗水平关系非常微小，但与治疗目标的肿瘤分期关系非常大。“一个一二期肿瘤病人居多的县医院，其癌症治愈程度就会超过病人处在三四期居多的国家癌症中心，这是必然逻辑。”

在张凯看来，“早期发现”及格线在于所发现的患者至少有根治性治疗的机会，而不能停留于“今年体检中心发现20例癌症，对比去年该中心发现的15例，已经进步了”。

与此同时，在不同癌种之间，处于相同肿瘤分期的患者生存率存在较大差异。为提高患者通过癌症“早筛”而取得的生存获益，还应该进一步将筛查聚焦于重点人群。

以胰腺癌为例，根据前述国家癌症中心数据，这是去年我国男女合计发病率第十的恶性肿瘤，但男女合计死亡率顺位达到第六位。相关研究显示，一期胰腺癌死亡率已达到70％。

“一方面，胰腺癌的高危人群不够凝聚。换句话说，胰腺癌进展速度很快，一年一次的筛查不足以避免中晚期胰腺癌的出现，因此胰腺癌的筛查间隔时间需要比较密集，通常建议6个月以下；另一方面，在‘高危人群不够高危’的背景下，胰腺癌早期发现又以影像学的增强CT和核磁为主要手段。增强CT的造影剂在健康人群中并不适用，人群定期筛查依从性差。”张凯说。

筛查技术如果定价过高或者对人体有创，不仅影响筛查的可及性，还会带来公众对“过度检查”“过度诊疗”的疑虑和担忧。

国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室主任陈万青曾在今年的一次公开演讲中表示，在调研中发现，一些医院成立甲乳病房之后，每年的患者数量直线增加，由此带来的过度诊疗率也高得惊人，“这个问题需要得到重视，癌症筛查要该筛的筛、不该筛的不筛。”

那么，是否有一项筛查技术可以足够精准，又能避免过度诊疗？张凯给出的答案是“没有”。

“对于单一检查而言，不能求全责备。因为敏感性和特异性是个互相矛盾的问题。”张凯表示，一项敏感性强的筛查技术，可以做到基本“不漏筛”，但大概率会产生许多“假阳性”；相反，一项特异性强的筛查技术，那么就势必会产生漏诊的问题。

基于此，张凯建议称，癌症的“早筛查”“早诊断”工作，理想情况下应该将敏感性强和特异性强的手段相结合。同时，应该针对不同使用场景，选择不同的筛查工具和组合方式。比如，随着筛查技术的丰富，在大规模健康人群筛查中，可以先通过便宜可及、敏感性强甚至能居家完成的方式，进行“人群初筛”；再利用特异性强的手段完成“人群分流”。

商保参保人群主动筛查意识不足

癌症“早筛”，通常针对“无症状健康高危人群”。但制约筛查工作扩面的关键原因，也恰恰在于无症状健康体为“筛查”付费意愿较差。

“对于大规模的癌症筛查，让C端人群付费是不可持续的。”张凯说。

而B端付费的方式，张凯表示，主要有三种：其一，国家付费；其二，保险付款，即利用众筹的概念，将投保人的资金用于高危人群筛查；其三，企业付费。

在他看来，过去10年内，国家一直在通过各种政策/拨款积极推动癌症筛查工作。迄今，以中央财政转移支付为主要支付方式的各大癌症筛查项目，已覆盖城乡180万高危人群。但这种政府组织的筛查工作也面临资金压力，相比之下，保险公司开展健康管理服务，还有很大的空间。同时，对于已经为健康体检付费的群体，包括企业付费群体，癌症筛查的有效性还可以进一步提高。

北京圆心惠保科技有限公司CEO彭煊分析认为，总体来看，肿瘤在我国医疗赔付中占比非常高，其治疗花费近乎占据医疗费用总支出的一半。治疗支出中，基本医保占比约55％左右，还有45％左右为个人自费。在商业健康险方面，根据人寿险与健康险公司公布的2020年理赔报告，理赔原因中恶性肿瘤排名第一，远高于其他疾病。

“在我们健康险大概2000万的客群中，每年新发肿瘤客户大概在1万例左右，其中肺癌和乳腺癌占比超过了一半。在整体赔付金额里，肿瘤的赔付也超过了一半，可以说是百亿级别的理赔额。”平安健康险医疗资源产品部总经理赵晨进一步提到。

发展癌症等重大疾病的早期筛查和健康管理项目，理论上可以降低商业健康险的赔付率，但赵晨坦言，早期筛查能够在多大程度上降低险企的赔付金额，在产品定价上会带来多少影响，这些问题目前还缺乏量化的指标和数据。这导致险企对于开展癌症早筛业务，以及让肺结节、早期乳腺癌患者等“带病投保”，仍顾虑重重。

彭煊认为，短期来看，癌症筛查因为不涉及直接的疾病治疗，目前较难进入基本医保的支付范畴，商保还有较大的介入机会。“从全球资本市场来看，美国十年前投资最火的领域是基因治疗，而近些年，疾病早期筛查逐渐演变成热门投资赛道。”

9月初，国家卫健委在一份对全国人大代表的建议答复中也提到，目前主要通过公共卫生服务体系逐步解决疾病预防控制、健康教育等问题，通过基本医保体系逐步提高疾病治疗保障水平，并通过大力发展商业保险满足不同人群的不同健康需求。主要起到疾病预防控制作用的癌症筛查等均属于公共卫生服务范畴。《社会保险法》第三十条规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。我国目前仍处于社会主义初级阶段，2023年城乡居民医保人均筹资仅1000元左右，当前基本医疗保险制度主要还是立足于“保基本”的功能定位，保障参保群众的基本医疗需求。因此，从现阶段医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，将健康预防管理服务、癌症筛查等纳入医保的条件还不成熟。

但对于当前商业健康险在癌症筛查中的作用，彭煊和赵晨持相近观点，“还很有限”。而彭煊认为发展制约因素，既在于供给侧，也在于需求侧。

根据2020年银保监会发布的“关于规范保险公司健康管理服务的通知”，保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的，其分摊成本不得超过净保险费的20%，并应在条款中明确健康管理服务的主要内容，同时在精算报告中说明其定价依据。

“但目前，在健康管理服务方面使用比较多的商保产品，也仅达到4％~5％左右的水平。当险企尝试在产品中加入健康管理的服务内容，参保人群领用率和使用率很低，这也是我们应该思考和解决的一个问题。”彭煊说。

他进一步表示，一方面这需要各方倡导和提高公众的癌症早筛意识；另一方面，也应该反思目前市面上所提供的筛查技术和手段的便利性和可及性是否仍不够高。此外，从长期来看，随着商保在疾病筛查、健康管理中发挥更大作用，还需要加紧完善筛查相关的标准化工作。