健全基本医保参保长效机制出台，参保人将享哪些红利？

我国首个基本医保参保长效机制推出，以进一步巩固发展全民参保成果，让全民医保更好保障病有所医。

8月1日，国务院办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（下称《指导意见》），国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍《指导意见》有关情况。《指导意见》要求，明晰各方责任，落实依法参保；完善政策措施，鼓励连续参保；提升服务质量，强化有感参保。

国家医疗保障局副局长黄华波表示，《指导意见》发布后，会给参保人带来五大红利，包括参保户籍限制放宽、职工医保个人账户共济范围扩大、连续参保可提高大病保险最高支付限额等。

两个放宽，回应群众诉求

进一步放宽参保户籍的限制，与职工医疗个人账户共济范围，是《指导意见》的重要亮点。

《指导意见》明确，进一步放开放宽在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。特大城市、超大城市要切实落实持居住证参保政策，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参加居民医保。超大城市要取消灵活就业人员、农民工、新就业形态人员在就业地参加基本医保的户籍限制，做好在就业地参加职工医保工作。鼓励大学生在学籍地参加居民医保，落实参保相关政策，抓好大学生参加居民医保扩面工作。

国家医疗保障局副局长黄华波解释，放宽户籍限制，可以让异地就业、异地务工、异地居住和上学的群众和孩子们更好就地参保，从而更好就地就近就医购药，方便医保报销。

“近年来，绝大部分城市已经取消了参保的户籍限制，群众持居住证或者满足一定年限以后就可以在常住地参保。目前只有极少数的超大城市还没有放开户籍限制，这次《指导意见》全面取消在就业地参保的户籍限制这一要求，针对户籍地限制参保问题专门作出安排，积极回应群众关切，尤其是聚焦中小学生儿童和灵活就业人员，提出取消户籍限制，进一步助力新型城镇化取得新的成效。”黄华波说。

在放宽个人账户共济方面，《指导意见》提出：支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。据国家医保局对《指导意见》的官方解读，职工医保个人账户里的钱可以给家里人用，“家庭共济能参保，帮助老人帮助小”。

黄华波表示，“一方面，共济的范围扩大到了近亲属。文件规定，职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。其中，近亲属是指《民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可使用共济人的个人账户进行结算。另一方面，共济地域进一步扩大，我们计划两步走，第一步是今年底之前力争共济范围扩大到省内的跨统筹地区使用，第二步就是明年加快推进跨省共济。当然，要强调的是，家庭共济主要是共济职工个人账户里的钱，不包括统筹基金部分。”

激励与约束双管齐下

为巩固拓展全民参保成果，近年来，全国多地对城乡居民基本医疗保险连续参保缴费激励约束机制进行了探索。《指导意见》进一步明确了激励与约束的相关举措。

在激励方面，《指导意见》提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励。国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东解释，连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。

基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高不低于1000元，具体标准由各省制定。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。

樊卫东特别说明，连续参保激励和基金零报销激励累计提高额度最高可以达到所在统筹地区大病保险最高支付限额的20%，也就是说，如果一个地区的城乡居民大病保险最高支付限额是40万元，那么激励机制“奖励”后可以提高8万元，即大病保险最高支付限额累计是48万元。

《指导意见》中，连续参保激励、基金零报销激励奖励的是大病保险最高支付限额。事实上，不少人曾提出疑问，为什么不能通过提高连续参保人的报销比例，来激励居民参保？针对这一问题，国家医保局相关人士对第一财经记者表示，从目前数据平台显示的情况来看，我国连续参保的人至少有七八亿人，如果提高连续参保人的报销比例，相当于普惠性提高，这个举措执行两三年后，效果就会递减，很难起到连续的好的效果。

“之所以把提高大病保险最高支付限额作为连续参保激励和基金零报销激励奖励，是因为对大多数人来说，大病是最容易导致因病致贫、因病返贫的因素。按照我们的激励措施，只要连续参保、基金零报销，这个额度会一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保险额度，直到增加至大病保险最高支付限额的20%为止，等于每年多了一份额外的保障额度。”樊卫东说。

在约束方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。同时，考虑到参保人的实际情况，《指导意见》还提出，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。

樊卫东指出，需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。因此，为维护个人医保权益，建议每个人都积极按时参保缴费。其实，这项举措也是维护全体参保人的权益，如果都是生病之后再来缴费参保，那医保制度也将无法持续运行。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜告诉第一财经，最近有人提出居民断保是由于保费太高、老百姓承受不起，建议停止缴费增长幅度甚至降费的观点，他个人不太赞同。

“居民医保断保的原因众多，缴费负担只是其中一个原因。停止缴费增长甚至降费，可能会产生更多的问题。” 廖藏宜说，“全民医保时代，医保已经成为解决老百姓看病负担的核心保障。近年来，医保药品目录在持续扩大，部分医疗服务项目价格调整，创新药品创新技术及时纳入医保报销范围，原来没有的门诊待遇也有了制度保障，这都要求医保基金有持续的收入来源。医保基金的可持续增长是确保老百姓日益增长的基本医疗服务需求得到满足的基础。”

加大财政投入，强化基层医疗服务能力

各级政府如何通过财政资金的投入与分配，提升医疗保障水平，真正惠及民生？《指导意见》在完善筹资政策与保障资金支持方面，作出了相关指引。

《指导意见》指出，推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，保持财政补助和个人缴费合理的比例结构。对特困人员、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。有条件的地区可将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，并向基层医疗机构倾斜，引导群众在基层就医。

在保障资金支持方面，《指导意见》提到，各地区按规定落实经费保障政策，有条件的地区可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励，充分调动基层积极性。财政部、国家医保局将各地参保工作绩效情况作为分配中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）的调节系数。

财政部社会保障司负责人郭阳表示，财政部门高度重视医疗保障在减轻群众就医负担、增进民生福祉方面的重要作用，持续加大投入力度，支持巩固全民参保的成果，不断提高基本医疗的保障水平。

郭阳介绍，自从城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直占城乡居民医保基金收入的60%以上，是城乡居民医保筹资的主要来源；财政补助标准也在持续提高，从2003年制度建立之初的20元，已经提高到2023年的640元，增长了30多倍。同时，各级财政每年还安排城乡医疗救助补助资金，资助困难群众参加城乡居民医保，并对他们在经过医保报销之后的个人自付费用给予进一步的救助。2019-2023年，中央财政一共下达城乡医疗救助补助资金1507亿元。

在财政资金的有力支撑和各方面的共同努力下，老百姓的基本医疗保障水平不断提高。职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，门诊待遇政策也在不断完善，医保目录内药品数量从2017年的2535种已经提高到2023年的3088种。2023年，城乡医疗救助资金一共资助了8000多万困难群众参加基本医保，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。

廖藏宜告诉第一财经，对于有参保经济困难的群体，要做到及时救助与帮扶，建议按社平工资标准将全国划分为五到六个参保大区，收入越低的参保大区，中央财政转移支付要越多倾斜，通过财政转移支付来调节地区间的参保负担。

（记者郭晋晖对本文亦有贡献）