国家医保局密集释放新信号！医保医疗医药如何相向而行

近日，国家医保局连发公告向医疗机构和一线医护人员抛出“绣球”，在全国范围内征集医保定点医疗机构典型案例及“检查检验类”科普文章，密集释放出“三医”协同发展和治理的新信号。

第一财经从国家医保局了解到，国家医保局的这两封“约稿函”受到了定点医疗机构和医护人员的广泛响应。征集“检查检验类”科普文章的公告发布一周内就收到了200多条投稿，包括北京协和医院在内等国内顶级三甲医院的一线医护人员也纷纷写来科普文章。

国家医保局相关人士表示，促进医保、医疗、医药协同发展和治理是当前深化医改的重点任务，医保在“三医”协同发展中发挥着基础性作用，加强医保和医疗机构、一线医护人员的联动和相互赋能是医保基础性作用的一种体现。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经表示，“三医”协同的核心是医保、医疗、医药、患者的利益应当协同起来，只有这几方都相向而行，所有人的利益才能得以保证，也能避免社会资源的浪费。

一位资深医保研究人士也对记者表示，医保部门本身就是医疗服务生态的重要建设者，用更为稳妥、科学、规范的手段和方法促进医疗事业良性发展，真正与医疗机构、卫健部门建立良性的联动协同机制，达成更多共识，是“三医”协同发展和治理的良策。

医保赋能医疗机构

6月25日，国家医保局发布《关于征集医保定点医疗机构优秀典型案例的公告》。在此之前，国家医保局官微推出“医保赋能医疗机构”专栏，介绍了江苏省人民医院、重庆医科大学附属第一医院、四川大学华西医院、山东淄博市中心医院、天津中医药大学第一附属医院等5家在主动规范医保基金方面的经验和做法。

国家医保局表示，近年来，国家医保局对医保基金违法违规使用行为精准出击，通过自查自纠、飞行检查等方式持续深化基金监管。各级定点医疗机构也逐步落实主体责任，完善内部管理。为了更好赋能广大医疗机构，介绍这些典型医院，鼓励各地学习借鉴，更加高效安全地使用人民群众的“看病钱”“救命钱”。

上述《公告》将赋能的范围进一步扩大，提出向医疗机构征集的优秀典型案例内容包括但不限于：医保定点医疗机构如何更好规范管理医保基金，如何落实结余留用等激励机制、推进支付方式改革等重大医保政策，如何创新举措为参保患者提供优质服务，如何防范打击欺诈骗保，如何宣传基本医保，如何推动支付便利化，如何引进更多医保目录药物等。

中国政法大学商学院副教授高秋明对第一财经表示，医保为医疗机构赋能，即促进公立医院高质量发展，主要表现在三个方面，一是促进公立医院加强管理意识，医保基金的作用是提供经济激励，来引导医院的行为；二是为定点医药机构提供管理的软件和硬件条件，如监管规则的设置等；三是医保能够改进医疗体系的效率，促进基层全科、康复等项目的发展。

从国家医保局发布的案例来看，一些医院在适应改革、拥抱改革的过程中逐渐实现与医保的相向而行。

7月10日，国家医保局官微发布了青岛大学附属医院如何做到在DRG改革中与医保相向而行的案例。该医院从2021年7月开始实施DRG付费，改革以来，次均住院费用、患者个人负担明显下降，病例组合指数（CMI值）明显提升，在2022年度国家三级公立医院“国考”中获得A 级。

DRG的特点是使病种可比较、可分析，可以直观地分析比较同一病组不同科室、不同医师之间的数据差异，通过数据差异发现问题，分析原因，找出解决问题的方案。青大附院在DRG数据比对中发现，存在同一病组不同科室平均住院日差异较大的现象，基于此项问题，医院及时出台了新的临床路径和临床药径管理办法，促进了各科室诊疗的同质化，在保证医疗安全的前提下，提升了诊疗效率，重点病组平均住院日下降1.45天。

高秋明认为，医保是一种经济激励，发挥的只是引导作用，能不能真正落实还有赖于其他因素的配合。比如DRG的本意是“节流”，但如果医院通过降低医疗质量的方式来“开源”，就不能实现本意。所以仅凭医保的作用，没有三医联动，改革目的是很难实现的。

金春林认为，医保通过支付手段发挥“三医”协同中基础性的作用，去鼓励推广疗效更好、成本更加合理的技术，与医疗机构联手遏制过度服务和资源浪费，节约下来的资金让医院、患者都能受益，实现与医疗机构的利益协同。

与此同时，6月27日，国家医保局又发布了《关于面向一线医护人员征集“检查检验类”科普文章的公告》。本次征稿主要面向一线医护人员，征集医学检查、检验类相关主题的科普文章。征稿内容包括抽血、CT、血糖、乳腺癌等民众在日常的健康管理和求医问药过程中关心的话题。

国家医保局相关人士表示，与一线的医护人员进行联动，形成更多的共识，是发挥医保在“三医”协同发展的基础性作用的举措之一。同时也向广大参保人普及“尊重科学”的态度，医保尊重基于科学和病情的医学检查检验。

“三医”协同治理的新方向

今年的政府工作报告提出，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。国务院6月初印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》提出“探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制”，为加强“三医”协同治理指明了方向。

业内人士表示，要解决“三医”协同中的问题，需要相关部门一起同向发力，医保部门目前正在以更具同理心、包容性的姿态来推进医保改革一系列工作，释放出了加强与医疗机构和医务人员沟通互动的信号。

清华大学万科公共卫生与健康学院常务副院长梁万年15日在《健康报》撰文称，“三医”协同发展和治理成为新发展阶段深化医改的重点任务，也是协同推进卫生健康事业高质量发展的关键抓手和突破口。“三医”治理过程关键在于，深化治理体制机制改革，构建跨部门、多主体参与的治理体制，建立信息联通、资源共享、协调联动的治理格局。

上述资深医保研究人士表示，在“三医”协同发展中，医疗机构要调整观念、改变习惯，在得到盈余激励中实现高质量发展；要将以收入为中心过渡到以成本为中心的运营模式，把精力放在提升服务能力，节约医疗消耗，降低医疗成本，净化行业生态，推动事业发展上。引导临床医师改变观念，挤掉过度水分、规范诊疗行为。