我国过敏性鼻炎患者达2.4亿，为何对因治疗方式难推广

近期，42岁的患者彭先生成为海南博鳌鲁医医院的首位特许药品使用者。被过敏性疾病困扰20年的他，希望通过特异性免疫治疗的方式，摆脱过敏困扰。

据海南博鳌乐城先行区管理局官微介绍，目前，国内脱敏药物主要以单一过敏原制品为主，多重过敏患者接受单一脱敏治疗效果欠佳。前述治疗使用的国际创新药涵盖了17种过敏原，包括了对花粉、霉菌、猫毛、狗毛等多种过敏原的治疗，在国内属空白。

统计显示，过敏性鼻炎（AR）已成为全球最常见的慢性呼吸道疾病之一，我国过敏性鼻炎患者数达到2.4亿，患病率接近发达国家水平（20％）。至于危害更大的哮喘，我国20岁及以上人群的患者总数达4570万，儿童哮喘中则有超过八成是过敏所致。

特异性免疫治疗（也即脱敏治疗，AIT）是改变过敏疾病自然病程的唯一治疗方式，出现至今已有一个世纪之久，但在我国应用只有20余年历史。

“脱敏治疗在我国还很‘小众’。我所接触符合治疗要求的过敏患者中，只有10％左右选择了这种对因并可能根治的治疗方式。”上海瑞金医院呼吸与危重症医学科主任医师汤葳告诉第一财经记者。

多名受访专家、企业界人士告诉记者，除了治疗成本外，脱敏治疗推广还面临三大堵点：其一，国内过敏原检测产品的灵敏度欠理想，医疗机构的检测能力有限；其二，相较于日益增多的患者，专业医生数量明显不足。目前，全国变态（过敏）反应专科医生不到300人；其三，患者“早诊断”意识不足，治疗的依从性不够。

过敏性鼻炎的疾病负担或被低估

北方某儿童医院变态反应科医生在接受第一财经采访时表示 ，近期，每天因季节性过敏性鼻炎/哮喘发作而就诊的2岁以上儿童患者数量明显上升。

“3月中旬以来，北方进入花粉季，目前大概处于最高峰值阶段。”该临床医生说。

花粉、霉菌和尘螨等是过敏疾病的主要触发因素。一项今年发表的国内多中心流行病学统计显示：尘螨作为过敏原多现于南方，每年4~5月增多，至7~9月达峰；花粉致敏则在北方更为凸显。以北京为例，全年有3~5月和8~10月两个花粉季，前一个花粉季占全年花粉总量的53％。

前述临床医生介绍说，过敏是遗传和环境共同作用的结果，近年来过敏性疾病发生率和发病率增高主要与环境因素有关。随着居民生活方式变化、城市植被覆盖率增加，经济发达地区的过敏性鼻炎的发病率显著上升。过敏性哮喘多合并过敏性鼻炎，哮喘发作则与呼吸道感染、气候变化、大气污染等因素密切相关。

根据世界过敏组织（WAO）和国际儿童哮喘和过敏调查（ISAAC），欧美等发达国家过敏性鼻炎平均发病率超过20%。我国过敏性鼻炎发病率从2005的11.1%到2011年的17.6%，也呈快速增长态势。与成人不同，儿童哮喘过敏者居多，数据显示，在中国，过敏性哮喘占成人哮喘的50%以上，儿童哮喘的80%以上。

“如果疾病长期迁延，过敏性鼻炎除了会引发哮喘，还会引发慢阻肺、心脑血管疾病、糖尿病等系统慢病。”汤葳补充说。

过敏性鼻炎具有反复发作和频繁就诊的特点，其对医疗卫生系统带来一定压力，也给患者及其家庭增加了除医药费之外的其他隐性成本。根据北京、上海等地区调研，过敏性鼻炎患者平均门诊次数多达10.3次/年，次均门诊花费128元；3.6%的患者因过敏性鼻炎请假，因缺勤生产力损失造成的间接费用约1383元。

目前，大量过敏性鼻炎患者通过药店或网络平台自行购药，因此不纳入药物支出的统计范畴，也未纳入整体公共卫生疾病监测的范畴，过敏性鼻炎的疾病负担或被低估。

“3年万元”的对因治疗路径

如前述彭先生一样选择用脱敏治疗、治疗过敏疾病的患者仍是少数。

“有研究显示，全球适合做脱敏治疗的过敏性鼻炎患者中，只有极少数选择了该种治疗方式。”汤葳说。

脱敏治疗，也即过敏原特异性免疫治疗，是现阶段唯一针对病因且能长时间持续减轻过敏症状，改变自然病程的对因治疗方法，同时可以用来预防哮喘。

相比之下，对症治疗药物虽然可以有效缓解过敏症状，通常也有很好的耐受性，但疗效短暂。近年来，随着多款生物制剂上市应用，重症哮喘患者在过敏季前进行注射，可以有效控制哮喘发作，但也难以避免因过敏原暴露而引发的鼻腔炎症。

脱敏治疗的原理是通过对过敏者逐渐增加过敏原提取物，诱导机体免疫耐受，当患者再次接触过敏原时，症状可明显减轻，甚或不产生临床症状。

但长达数年的治疗周期让一些患者望而却步。汤葳表示，脱敏治疗分为皮下注射和舌下含服两种治疗途径，任何一种方式要维持治疗都不容易，所以不少患者从一开始就打“退堂鼓”。

“目前临床数据表明，脱敏治疗应该至少维持3年；这也是全球过敏组织（WAO）的建议。目前没有任何技术或辅助疗法可以加快诱导这种长期临床耐受性的建立。”跨国药企爱而开（ALK）全球研发负责人兼执行副总裁亨丽埃特·梅尔塞巴赫（Henriette Mersebach）在接受第一财经采访时表示。

“此外，如果是皮下注射，安全性是第一位。医院是否配备相应资质的护士？医生愿不愿意抽出额外时间诊治？这也是一个问题。”根据汤葳的了解，不少专科医生都是周六、周日加班做脱敏治疗，“因为很多患者不愿意为此误工误学”。

也并非所有患者都可以选择脱敏治疗。特异性免疫治疗所用的抗原制剂是特异的，所以脱敏治疗首先需要明确过敏原，以及患者是否存在多重过敏问题。

针对多重过敏的过敏性疾病患者，亨丽埃特·梅尔塞巴赫对记者表示，针对主要致敏原（由该过敏原主要引起过敏症状）的治疗被证明是有效的。

“比如，如果一名过敏性疾病患者同时对尘螨和花粉过敏，其中一种过敏原，比如尘螨，是其主要过敏原，该患者接受针对尘螨的单敏治疗可以实现显著临床获益，从而可以显著减轻总体疾病负担。而当过敏性疾病患者有多个主要过敏原，例如草花粉和树花粉，那么针对多个过敏原的联合治疗是一个可能的选择。”亨丽埃特·梅尔塞巴赫说。

她还提到，将主要致敏蛋白和全部相关致敏蛋白进行表征和标准化，形成致敏蛋白组合提取物，已成为脱敏治疗产品的一种研发思路，适合用于治疗对过敏原敏感性特征有所差异的异质患者人群。

不过，根据汤葳介绍，目前国内已获批的脱敏治疗产品多是针对尘螨这一过敏原，此外还有一款黄花蒿花粉变应原舌下滴剂。

“此次海南博鳌先行区引入的进口产品，给尘螨、桦树花粉过敏以及部分多重交叉过敏患者提供了更多可能。但其价格在每月千元以上，加之路费和误工时间，获益人群仍相对有限。”汤葳说。

另据一名业界人士对第一财经提供的数据，目前脱敏治疗费用在2500~6000元/年，3年疗程还是需要相当花费。

治疗覆盖不足背后：诊断能力欠缺

前述北方临床医生认为，治疗成本可能并非制约脱敏治疗技术下沉的主要原因。更应该关注的问题是：在现有脱敏治疗覆盖的过敏疾病水平下，我国变态（过敏）专科医生储备不足和医疗机构过敏原检测能力的参差不齐。

根据中国和全球的指南，过敏性疾病的诊断必须基于皮肤点刺试验（下称“SPT”）或血清过敏原特异性免疫球蛋白E检测（下称“血清sIgE检测”），并结合过敏病史和临床表现的综合考虑。通常，过敏原诊断包括SPT和血清sIgE检测。

其中，SPT因其简单、敏感和成本低而国际应用更广，它在诊断吸入过敏原时表现出高灵敏度和特异性。与SPT不同，血清sIgE测试不受药物使用和皮肤疾病等因素的影响。目前有定性、半定量和定量可供选择。

“无论进行哪种测试，关键点是用于诊断性检查的过敏原质量。因此，过敏原标准化对于确保批次一致性和诊断有效性至关重要。”亨丽埃特·梅尔塞巴赫说。

汤葳表示，不同医疗机构会采用从定性、半定量到全定量，价格和灵敏度不一的体外检测试剂盒。此外，不同医院和不同医生间，为患者开出的过敏原检测种类数量也不同。比如，有的医院一项过敏原检测80元，测6项即500元左右；有的医院检测费用可能一共达到几千元。

“患者往往不能理解为何要花费那么大的代价去做检测，往往放弃对过敏原种类的检测。”汤葳说。

另一方面，在检测结果精准的背景下，现在多地医疗机构的医生尚不具备进一步诊断的能力。

第一财经多方了解到，目前，一些地区医院的变态反应科医生数量太少，科室建设存在明显的人力不足，与此同时，更多地区的过敏性鼻炎患者是通过耳鼻喉科、呼吸内科、儿科和中医科等寻求治疗，这些科室医生可能从自己专业角度出发，难以给到全局性见解，也不会有太多精力放在脱敏治疗研究和临床应用上。

根据中华医学会变态反应学分会的调研估算，全国变态（过敏）反应专科医生不到300人，能够进行变态反应诊疗的医生不超过3000人。

与此同时，汤葳认为，基层医院的全科医师对过敏性鼻炎的认知不足，甚至存在误区。尤其是基层医院往往也不重视过敏原筛查，导致过敏性鼻炎常被误诊、遗漏或延误治疗时机。

汤葳认为，各地卫生健康部门应基于流行病学调查的依据，在过敏性鼻炎疾病负担较重的地区，着力引导并建设三级专科医师培养体系。

具体而言，汤葳说，初级培训主要面向基层医师、全科医师以及普通住院医师等，二级培训则面向耳鼻喉科、内科、儿科等，使这些科室的医生掌握过敏性鼻炎的诊断和治疗方案。三级培训则面向过敏反应科医师，进一步提升他们全面诊疗过敏性疾病的能力。