北京地铁昌平线列车追尾事故调查报告公布

2023年12月14日18时52分许，北京地铁昌平线西二旗站至生命科学园站上行区间，两辆列车发生追尾事故，导致130人骨折，无人员死亡。经北京市公安司法鉴定中心鉴定，3人重伤、70人轻伤。事故造成直接经济损失约950.8万元。日前，市政府批准地铁昌平线列车追尾事故调查结案。经调查认定，这是一起造成多人受伤的生产安全责任事故。因雪天导致列车制动距离延长、运营单位雪天应对措施落实不到位、行车调度员处置不当以及列车司机操作不当，造成事故发生。

事故发生后，中央领导同志作出重要指示批示，对事故救援、伤员救治、事故原因调查、轨道交通安全管理、极端天气应对等工作提出明确要求。应急管理部和市委、市政府有关领导到现场指挥调度应急处置。市政府成立现场指挥部，统筹推进救援救治、运营安全、信息发布、善后处置等工作。

事故发生后，市政府成立事故调查组对该起事故开展调查处理。事故调查组通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟试验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员受伤情况、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故性质，查明了有关责任单位存在的主要问题，提出了处理建议，并提出整改和防范措施建议。

事故调查组查明，发生追尾事故的列车为032车，被冲撞的列车为024车，事故区段为西二旗站至生命科学园站上行区间。事故的直接原因是：当日，北京地区处于暴雪橙色预警期，事发地区正在降雪，市地铁公司应对准备工作不够充分，雪天限速、降速等安全措施不够具体；当值行车调度员在线路堵塞未完全排除的情况下解除032车扣车，且未告知032车司机前方024车区间临时停车；032车司机以人工驾驶模式行驶过程中，在系统提示减速后未及时采取制动措施；制动措施采取后受降雪影响，行车轨轨面湿滑，轮轨黏着系数降低，032车制动距离延长，导致与前方区间临时停车的024车发生追尾事故。

事故暴露的主要问题是：运营单位主体责任落实不到位，安全风险辨识和隐患排查治理存在盲区漏洞，未针对降雪天气制定区别于日常运营的行车间隔、限速降速等具体措施；行业监管部门未有效落实“管行业必须管安全”的要求，组织开展安全隐患大排查大整治工作不深不细，未督促运营单位细化工作举措并压实工作责任。

事故调查组按规定将调查中发现的公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料移交市纪委市监委。市纪委市监委经过问责调查，对地铁昌平线运营单位北京市地铁运营有限公司和行业监管部门北京市交通委员会共计18人追责问责。此外，公安机关已对该起事故相关责任人员立案调查，北京市地铁运营有限公司按规定对相关人员进行处理。

针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了四个方面的主要教训：安全发展理念树得不够牢，运营单位主体责任落实不到位，行业监管质效不够高，应急处置准备不足。同时，提出五项整改和防范措施建议：强化底线思维，树牢安全发展理念；完善技防手段，提升本质安全水平；规范运营管理，提升风险防范能力；深化协同配合，做好应急处置准备；严格安全监管，督促主体责任落实。