三明深化医改：突破县域医共体在编制、人员上的界限

近日，福建三明市印发《关于深化紧密型县域医共体人员管理的意见》（下称《意见》），《意见》提出，将整合并有效利用相关资源，优化现有的工作机制，给紧密型县域医共体在医务人员的编制核定、使用和管理，以及调配、招聘等方面赋予更多自主权。

一直以来，深化医改的核心在于人才建设，其中，编制管理、人员调配等方式则是最难打通的“症结”。

业内人士认为，《意见》中的一些规定，打破了紧密型医共体内部总医院（差额拨款）与基层分院（全额拨款）的编制界限，“也就是说，在编制总量核定下，一方面实现同经费渠道的基层医疗卫生机构事业编制统筹调剂；另一方面，在编在岗的财政核拨（基层分院）、财政核补（总医院）事业单位人员之间可以相互调配、自由流动。”

打破编制的束缚

紧密型县域医共体，是以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，形成县、乡、村三级联动的服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体。在医共体内医生上下流动、患者双向转诊。

今年4月，国家卫健委发布消息称，我国在800多个县市区试点建设紧密型县域医共体，目的在于推动优质医疗资源下沉，方便基层群众就医。

第一财经调研了解到，作为最早一批试点紧密型医共体的福建省三明市，陆续实践了“总额打包，结余留用”激励机制，为医保节约资金；推行院长和医生“全员岗位年薪制”薪酬政策，改变了既往多治病挣工分的模式。

“但当前紧密型县域医共体推进仍存在不少堵点。”上述业内人士告诉记者，第一，一些地区医共体内实行法人统一的情况并不多，实际管理中也多是各自为政；第二，真正实现医保基金总额打包的地区并不多（医保部门不愿放弃基金的管理权，或医保基金亏空的地区不愿接受医保基金打包）；第三，一些乡镇分院（社区卫生服务中心）管理主体混乱；第四，基层医疗机构仍然人才匮乏，收入低且职业愿景差。

为此，此次三明印发的《意见》中提出，“总医院（医共体）在核定的人员编制总量内，根据业务发展需要，统筹调剂同经费渠道的基层医疗卫生机构事业编制”“由各总医院（医共体）根据工作需要提出其在编在岗的财政核拨、财政核补事业单位人员的调配意见，经各县（市、区）医改领导小组会议研究同意，向同级卫健、编制、人社部门报备后组织实施”，两项内容均指向了堵点。

作为紧密型医共体的实践者，沙县总医院普外科医生朱顺生向记者解读《意见》内容称，在紧密型县域医共体中，从人员薪酬上讲，总医院是差额拨款单位，基层医院是全额拨款单位，以往这两个单位的人员要相互调配是非常困难的，一定程度上阻碍了医务人员的流动。

朱顺生说，《意见》从编制角度解决了总医院与基层医院“同工同酬”的难题，“过去，从差额进全额，也就是从总医院调配人员去基层医院，当地财政是要多掏钱的。如果没有编制、待遇以及生活等方面的保障，优秀技术骨干（包括专科医生、护士等）就不会愿意下沉去基层。”

“另外，基层医院的技术骨干如果表现突出，如今也可以通过调配方式去总医院工作，操作相对更简单了。尤其是对一些偏远山区的基层医院，（这种做法）可以给到年轻医生一种向上升迁的通道，他们有更多机会来城镇总医院工作，职业愿景的吸引力还是很大的。”朱顺生补充。

记者也从三明市卫健委了解到，近年来，在薪酬改革下，三明市先后10次调整医疗服务价格，调整医疗服务项目9220项。数据显示，2022年三明全市12家总医院（医共体）工资总额27.64亿元，同比增长了2.79%。

实现下基层的“最后一公里”

那么，上述《意见》的落地对于紧密型医共体的最终实现意义何在？政策推广有无难度？

三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆告诉第一财经记者，事实上《意见》中难度最大的编制管理、人员调配等已在2019年下半年开始，陆续在沙县总医院、永安总医院这2家医院牵头的紧密型县域医共体中进行探索试点，“两家总医院在试点基本没什么问题后，我们再开始着手形成具体政策文件”。

“两家医院都提出了，县级总医院所在的编制部门，能否根据本区域内服务人口变化情况、每5年对乡镇卫生院和社区卫生服务中心人员编制总量进行动态调整？总医院及医共体内的医务人员，他们招聘、培训、调配等能否由当地卫健、人社部门来把关？”周显葆说，这些建议最终都被纳入到了《意见》中去。

周显葆表示，为了规范好流程，并杜绝一些人员仅仅是通过《意见》这一渠道去“镀金”，文件还对从总医院交流至乡镇卫生院或社区卫生服务中心的人员，规定应符合三个条件之一：经公开招聘考试进入事业单位，且近五年年度考核优秀2次以上或获得县级以上综合表彰奖励的；符合福建省‘年度人才引进指导目录’要求或具有硕士以上学位。

由此，《意见》不但是对之前三明市实施院长和医生“年薪制”的一个衔接，也是为了实现紧密型县域医共体，实现医疗服务下基层的“最后一公里”。

“我们这次的《意见》实际上也是三明市委编办、三明市财政局、三明市人社局和三明市卫健委共同发布的，其中一家（单位）不同意，都办不下去。” 周显葆说。

下一步，三明还将推进哪些医改措施？

周显葆告诉第一财经记者，现阶段机制体制上的改革可以说都基本完成了，下阶段，三明会更多关注一些发展中的问题。比如，相较于大城市，三明整体医疗服务能力还不是那么强，如何提升；医院里的重点临床科室水平如何加强，是否可以通过与上海的对口合作来帮助提升等。

“同时我们也在思考，如何留住一些高精尖医务人才，或培养出更多的本土高精尖医务人才。包括一些在三明落地的省级区域医疗中心，也需要通过不断做大做强，才能将病人进一步留在市里，切实做到大病重病在市级解决、一般病常见病在县级解决、头疼脑热在基层解决。”周显葆说。

（封面图，三明市第一医院，邹臻杰/摄）