何帆：破解看病难问题，关键是要发展基层医疗体系

我今年要做一个关于县医院的系列调研，在《变量6》里会出现县医院的故事。

为什么我要去看县医院呢？有一点个人的原因。我爸爸是学医的，当年从北京医学院毕业后，被分配到了陕西柞水的山沟沟里，很多年后才回到家乡，在县人民医院上班。我的童年就是在小县城度过的，在县医院留下了很多儿时记忆。现在我还能记起来消毒药水的味道，拍X光吃钡餐，做完手术吃黄桃罐头。

更重要的原因是，我想了解一下怎么解决看病难的问题。过去都说中国人最发愁的是“上学难、看病难”。以我的观察，“上学难”可能很快就不是个事了，生育率断崖式下降，以后哪有那么多学生。但看病难更难解决。随着人口预期寿命提高，医疗技术进步，过去不能治、治不好的病，现在都能治好，那对医疗的需求不是就越来越多了，医院的压力是不是就更大了？

所以，当我听到一位县医院的大夫说，他不觉得现在还有看病难的问题，我很吃惊。

中国的医疗体系很独特，医疗资源向大城市集中，分配极不均匀。患者都想去挂三甲医院的专家号，不仅大病去三甲医院，头疼脑热的小病也要去三甲医院，大城市的大医院人满为患，还催生了一批倒腾专家号的“黄牛党”，小城市的小医院则门可罗雀。

这也带来了看病贵的问题。一方面，同一个病在小县城里看是一个价格，在省会城市、一线城市看又是另一个价格，收费标准不一样；另一方面，病人从小县城去大城市，交通费用、生活成本、住宿费用都会大幅度上涨，费钱费时费人，压得人喘不过气来。

所以，破解看病难问题，关键是要发展基层医疗体系，争取做到“小病不出村，大病不出县”。

基层医疗体系又包括县城医院、乡镇医院和村医。很多村庄人口流失，村医没啥事干，有的村医只是个兼职。乡镇医院有编制，有补贴，不用担心生计，但坏处是容易导致躺平、混日子。

县一级的医院就不一样。一般一个县城至少有三家县医院：一家县人民医院、一家县中医院、一家县妇幼保健院。其中县人民医院一般是综合性医院，实力最强，是区域内提供大病、重病医疗服务的主要机构。县里的医院既要承担提供医疗卫生公共服务的任务，又要赚钱养活自己，还要筹集更多的资金求发展，这就逼出了很多民间创新。

疫情三年，中国医疗系统经受了巨大的挑战，也付出了巨大的代价。不过，县级医院却在过去三年有了很大的成长。

日前国家卫健委公布了2021~2022年县医院医疗能力评估情况，参加评选的2116家县医院，在医疗服务能力基本标准（相当于二级医院）上达到“优秀”的比例，从2020年的37.67%增长到2022的44.85%，推荐标准（相当于三级医院）合格率从36%增长到46%。设备方面的增长更为显著，县医院万元以上设备总值平均约15182万元，较2020年度增长23.34%。

出现这样的增长，很大程度是政策发力。比如，去年部分设备更新改造贷款阶段性财政贴息政策，对很多县级医院的设备采购带来了帮助。2021年，国家卫生健康委印发了《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021~2025年）（下称《工作方案》），到2025年，县医院还会有一轮显著的能力提升。

政策有了，但能不能接得住，得看自己有没有本事。

不是所有的县级医院都干得不错。想办好一家县医院，会遇到各种挑战。

第一是没钱。地方政府，尤其是经济落后地区，可拿不出那么多钱支持县医院，想要争取省里或是国家的资金支持，得赶上相应的政策红利，要看县医院的院长能不能吃透政策精神，有没有足够高的站位。

第二是没人。县里生活条件安逸，压力不大，但想要引进医生这样的专业技术人才，就很难了。我在调研时发现了一个比较有意思的趋势，真的有一些医生愿意从比较大的城市去小县城，他们的水平其实挺不错的，但问题来了，本地病人还是不信任他们，碰上肿瘤这样的大病、慢病，还是想去大城市。

变化也在一点点出现。很多县医院都在因地制宜，探索出路。有的妇幼保健院开起了孕产瑜伽、运动课、手工课，一些县中医院把康复科做了起来，这些都是大医院不愿意做、不能做的事情，但又切实地满足了病人的刚需。贵州偏远地区有一家中医院，结合当地特色，把“苗药”发展起来，增加了收入。

慢慢地，本地病人对县级医院有了信心。比如心血管疾病，把病人从死神手中抢救过来是争分夺秒的事情，如果非要把病人运到大城市，可能就耽误时机了。县级医院的医疗设备比原来更好了，互联网技术能帮助本地医生和大城市大医院的专家会诊，病人留在县医院，就能得到相当好的治疗。我调研时还发现，县级医院也有了不错的ICU，甚至连高端的ECMO都有。有了ICU的支持，县级医院的大夫们也敢做难度更高的手术了。

跟我说现在没有看病难问题的那位医生，就在一家县医院的ICU里工作。我问他，医患关系怎么样？他说，比以前好多了。我问，如果病人没钱，能不能看病？他说，医院都是要先收治，再算费用的。

一位医疗咨询机构的朋友说，她见过一些地方的案例，一些外出务工人员出现一些不是很紧急的伤病后，在当地医院简单处理后，会给自己所在县的120打电话，让救护车跑一千多公里把病人接回县里看。

这听起来很不划算，但算上治疗费用、康复成本、便利度等，接回去反而比在一线城市治疗更实惠。

这就是发生在我们身边的小趋势，而这个小趋势会影响到中国医疗卫生体系的大方向。县医院是国家医疗体系的中坚力量，占到全国医院总量的接近一半，床位占比也超过一半。如果能把病人留在县医院，不仅能解决有些地方医保外流的问题，还能够切实提升地方居民的就医体验——家里有好的县医院，简直是福气。

我之所以去县医院调查，还有一个原因，是因为能把县医院当成一个窗口，看到更宽广的风景。这是一个“贴地前行”的医疗系统，能反映出中国医疗系统甚至社会的很多变化和特征。比如，河北的县医院发展比较好的原因之一，就是因为河北是大平原，交通便利，县医院服务的人口规模更大。再比如，县财政和县医院发展也有着紧密的关系，甚至县医院院长是否出身医疗系统，也会对县医院的发展有一定影响。

这是我县级医院调研的第一篇，随后我将陆续从一线发回报道。

（作者系系中国首席经济学家论坛理事，熵一资本首席经济学家）

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