商业健康险逐步走向带病体，慢病管理标准化是重要基础

在政策导向、市场需求等多重因素的促进下，商业健康险的保障范围正逐步从原来的健康体向带病人群扩展，但带病人群的需求除了保险保障之外，健康服务也是重中之重。健康险如何更好地满足这样的复合需求？

在近日举办的“慢病居家康护与健康管理服务标准化建设研讨会”上，中国保险行业协会党委书记、会长于华表示，在商业健康险的经营管理中，慢病人群健康管理是十分关键的一环，而标准化建设又是其中的重要基础。

行业内针对此的标准化建设已有所行动。在上述研讨会上，“脑卒中院外居家康复护理服务规范”标准化建设就已正式启动。

健康险逐步走向带病体

“商业健康险的未来，非标体人群一定是非常重要的一块。”一名保险公司高管对第一财经表示。

亚健康人群与患病人群，均被保险行业定义为“次标体”的代表性人群，其中慢病人群十分庞大。中国科学院院士、武汉大学泰康生命医学中心主任宋保亮在今年健博会长寿时代高峰论坛上表示，中国有超过1.8亿老年人患有慢性病，65岁以上多病共存的老人占比达到2/3。于华分享的统计数据亦显示，我国慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%。

事实上，目前行业内已经有越来越多的健康险产品保障范围从过去的标准体拓展至包括慢病人群在内的带病体。

“一方面，随着医疗技术的进步，一些疾病的检出率在增加，患病年龄也在前移，许多购买健康险的主力人群可能由于身体健康原因无法通过健康险较为严格的健康告知。另一方面，市场上针对非标群体的健康险产品选择不多，但这部分人群又是非常需要保险保障的。所以，这块市场一定是未来健康险的巨大增量所在。目前健康险市场也在不断做产品创新，在风险可控的基础上将保障范围拓展至慢病人群等非标体上。”上述保险公司高管表示。

于华举例称，例如在政策引导作用较强的领域，通过开放既往症人群投保、保证续保等方法，税优健康险和城市定制型商业医疗险为慢性病患者、恶性肿瘤患者、老年人等人群提供了风险保障。

又如，在其他商业健康险领域，保险行业积极尝试产品开发、核保理赔等方面的创新。早在2018年，推出了针对血糖异常人群的专项保险产品；2021年，又推出了国内首个老龄慢病人群专属普惠保障计划。此外，很多医疗险产品将保障范围拓展至患有常见的结节类、糖尿病、高血压等疾病的人群。

除了保险保障之外，非标体人群对于健康管理服务的需求亦与日俱增，尤其是针对慢病人群来说，其医疗、健康管理、康复等服务需求是长期且稳定持续的。因此，商业健康险在拓展慢病人群客群的过程中，健康管理是十分关键的一环。目前，市场上的商业健康险产品也越来越多地附加专家预约、陪诊、康复等各种健康管理服务，甚至成立独立健康管理部门，为消费者提供相应服务。市场上首款“服务责任化”保险产品也于近日面世，首次将老年专病康护服务作为保障内容，在被保险人确诊保险合同中约定的特定轻度疾病后，可以申请接受专业康复护理服务。

“不久前，我们协助监管部门对保险业开展健康管理服务的情况进行了调研，发现慢病管理的覆盖人数在各个服务类别中处于中游，但与保险产品结合的程度最高，部分保险公司在糖尿病等常见慢性病的细分领域已形成了较为成熟的管理模式。”于华说。

标准化建设是重要基础工作

尽管商业健康险在健康管理方面已有相应的探索，但于华表示，相关调研显示，保险业开展的健康管理业务仍然面临着服务连续性不足、服务监督及效果评估困难等挑战，给提升服务质量带来较大难度。深入分析后发现，不少问题的根源是行业标准的缺乏，包括数据、机构资质、服务内容、效果评估等多个维度的标准。

“就像要一起编一张针对慢性病的保障服务网络，但在用什么材料、网格要编得多密等方面，大家尚未达成一致。因此，标准化建设是一项重要的基础性工程，将从多个方面促进我国慢性病保障水平的提升。”于华说。

于华认为，从保险业角度看，标准化建设能切实加强保险公司的风险管控能力，提升服务水平，通过长期实践与健康管理数据积累提升保险公司风险定价能力，从而推动健康管理服务和保险产品之间更加紧密的结合；从跨行业合作的角度看，标准化建设能实现跨行业的沟通，用更低的沟通成本、更客观的运作规则，共同研究提升服务供给的科学性、适合性，合力打造真正符合人民群众需要的健康管理模式。

“开发相应保险产品的核心是要建立标准，比如慢病居家康护的标准，标准是保险行业的底层逻辑。”泰康养老首席医疗官邵晓军在上述研讨会上分享称，商业保险公司可以通过按疾病诊断相关分组(DRG)/病种分值(DIP)支付技术的数据和理念，应用于产品设计、风险控制等健康保险的必需环节中，按病种付费的前提是将标准规则建立起来，通过服务包形式按服务单元收费，来实现保险端的费用控制。

目前已有相关的行业标准化建设开始启动。据了解，中国健康管理协会健康保险服务分会副会长单位抚理健康在2021年开始启动“脑卒中居家康护服务规范”行业标准制定的各项准备工作，于2022年底顺利通过专家评审并正式立项。在本次研讨会上，“脑卒中院外居家康复护理服务规范”标准化建设也正式启动，从服务流程、服务质控、服务内容、服务系统等多方面制定专业标准。据介绍，这一标准年内可望正式出台。