飞行检查加码！医保违规使用涉及这些领域，累计已追回80多亿元

7月12日，国家医保局在微信公众号上公开发布了《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版）（下称《问题清单》），梳理了心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六个领域常见的违法违规典型问题，总共涉及60余条问题。

今年4月，国家医疗保障局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作。《通知》要求各地结合本地政策，按照上述 《问题清单》，组织定点医疗机构开展自查自纠，及时主动退回违法违规使用的医保基金。

根据最新公开的《问题清单》，违规类型主要有虚构医药服务项目或重复收费、串换项目、超标准收费、分解收费、过度检查、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算等。

涉及心内科、骨科、医学影像科的重点问题领域为心血管介入、骨科治疗中使用的高值耗材的收费超出实际使用数量；不同厂家、不同规格和不同价格的一次性高值耗材之间相互串换收费；重复收取X线摄影、超声或动脉造影的费用等。

在康复科，重点问题是将包括认知知觉功能障碍训练、吞咽功能障碍训练、精神障碍作业疗法训练、偏瘫肢体综合训练等16项不属于医保支付范围的纳入医保基金结算。

第一财经记者了解到，自今年4月医保基金飞行检查工作启动以来，医院被突击检查的情况时有发生。飞行检查是指医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。

据国家医保局网站今年4月发布的信息，2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。

从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金的情形中，重复收费、超标准收费、分解项目收费约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务约占14%；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算约占14%。

国家医保局称，针对定点医疗机构，今年的飞行检查重点聚焦：心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改；重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题；药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。

就在6月29日，国家医保局称，经过严格审查，辽宁省沈阳林济中医院及辽宁省金城原种场职工医院在接受了飞行检查后，均被指涉嫌欺诈骗取医保资金。此前，国家医保局还称河南省两家医院存在的类似欺诈骗保行为。

除了定点医疗机构，定点零售药店也是飞行检查的对象，重点查处：虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证；参与倒卖医保药品；串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。

上个月，一心堂就因违规使用医保基金被国家医保局约谈，相关门店已被属地医保部门作出暂停拨付或追回医保基金、处违约金或行政罚款、解除医保服务协议等处罚。

7月9日晚间，一心堂发布2024年上半年业绩预告显示，报告期内，公司预计实现归母净利润2.62亿元至3.4亿元，同比下降32.63%至48.04%。