60岁以上老人已近3亿，如何让更多老年慢病患者留在基层

截至2023年底，我国60岁以上老人达到2.978亿，达到总人口的21.1%，整体迈入中度老龄化社会。慢病高发是老龄化社会面临的一大挑战，我国78%以上的老年人至少患有一种以上慢性病。目前60岁以上老年痴呆患者达到1500万，失能和部分失能老年人超过4000万人。

随着老龄化加深，仅仅依靠大医院的老年医学专科建设，难以满足老年慢病群众长期护理和用药需求。推动分级诊疗，引导、鼓励稳定的老年慢病以及失能失智患者在基层医院就诊，成为近年来政策引导的一个方向。

“老年病往往是多病并存，需要多药联用。基层医生可以不会治，但如果无法分清哪些疾病需要及时上转，患者怎么办？当基层取不到药，护理人员又不够时，患者怎么办？在患者离院回基层治疗中，病情又加重，但此时上级医院没有床位了，又该怎么办？”全国政协委员、北京大学第一医院老年内科主任医师刘梅林在接受第一财经专访时表示，如上种种原因，让一部分老年慢病患者不愿也不敢转入基层进行治疗。

刘梅林认为，目前，老年人医疗服务和健康管理体系建设，亟需解决基层服务能力和供给不足的问题。一方面，要通过信息共享平台实现医疗资源的共享和优化配置，进一步完善分级医疗和转诊机制；另一方面，要为基层培养更多老年医学人才。

根据今年政府工作报告，2024年将进一步推进分级诊疗，引导优质医疗资源下沉基层，加强县乡村医疗服务协同联动，扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类。加快补齐儿科、老年医学、精神卫生、医疗护理等服务短板。

老年慢病首诊不应该在基层

第一财经：你在今年全国两会的提案中称，要提高老年人的医疗服务的可及性和连续性。为实现这一点，大三甲医院和基层医院各自需要承担怎样的责任？目前，上下级医院间“双向转诊”的渠道畅通吗？

刘梅林：尽管对于多数常见病，我们常常呼吁“基层就诊”。但需要提醒的是，对于所有的慢病和失能失智患者，首诊都不应该在基层完成。他们需要在上级医院明确诊断和治疗方案，再由医生去判断，哪些患者可以转入基层治疗，哪些需要继续留在大医院。

其次，从分级诊疗的角度，大医院尤其是三级甲等医院的老年科，应该负责疑难杂症和急危重症的治疗；基层医院和家庭医生团队应该做好慢病、失能失智患者的基层和家庭管理，规范建设安宁疗护服务体系，方便患者在基层得到优质医疗照护。

最重要的一点，就是基层医生要知道哪些病治不了，哪些病可以继续管理。

通过信息共享平台实现医疗资源的共享和优化配置，实现社区和基层医疗机构与上级医院的全面合作，进一步完善分级医疗和转诊机制，提高老年人的医疗服务的可及性和连续性。

第一财经：哪些老年慢病是基层治不了的？哪些又是应该留在基层，但没有留住的？

刘梅林：比如，危及老年患者生命的第一大病是心脑血管病。无论是脑卒中、脑血栓还是脑出血，一旦发生，均可能致命。再如，急性心脏病容易引发急性心衰，冠心病中的急性心肌梗死、不稳定心绞痛等，基层也可能没有治疗能力。这些患者建议直接来上级医院就诊。

对于一些急症，比如老年人血压很高，如果基层用药效果不好，没有控制病情进展，可能引发心脑血管事件；同理，如果老年人在基层诊疗时，糖尿病控制得非常不好，血糖升高可能引起高渗昏迷或者说酮症，这些都不是基层医生能处理的，需要将患者及时“上转”治疗。

在日常工作中，我还会观察到，一些患者在上级医院诊断并开具处方之后，由于基层医院没有对应的治疗药物，不得不回流至上级医院取药或者治疗。也有一部分患者会担忧基层护理人员不足，医生能力有限，无法第一时间发现其病情变化，或者是在居家或者基层治疗时发现病情变化，但上级医院床位周转不过来，延误治疗甚至危及生命。所以，他们在慢病急性发作期结束后，可能仍然不愿意离开上级医院。

今年政府工作报告提出“扩大基层医疗卫生机构慢性病、常见病用药种类”，我认为下一步方向是确保一些上级医院开具、慢病治疗药物的同类药，基层能够衔接上。

加快发展安宁疗护服务，我认为是基层应该亟需扩宽的一种服务类型。比如，一些肿瘤晚期患者，虽然病情很严重，但上级医院也没有好的治疗办法，这就需要基层为此类疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，对患者及其家属提供心理支持和人文关怀。

如何打通信息流、人才流？

第一财经：你刚刚提到了信息共享的重要性。今年政府工作报告也提出“以患者为中心改善医疗服务，推动检查检验结果互认”。你认为目前信息互联互通上还有哪些不足？这对老年慢病群体的分级诊疗带来哪些影响？

刘梅林：近年来，医联体和医共体内部，上下级医疗机构间的信息互通取得一定成效。老年病有时需要多学科会诊，目前大型医院内部的信息互通也比较通畅。我认为下一步应该推动三级医院间的电子病历的互联互通。

由于不同城市间医疗卫生服务均质化程度低，一些患者面临异地就医的问题。电子病历在社会更大范围内互联互通关乎患者治疗和用药的稳定性和连续性，也可以节约大医院的医疗资源。与此同时，患者和家属通过一定的许可，应该有权利调取其电子病历上的资料。

此外，尽管电子病历或者说电子健康档案可以对老年慢病患者进行动态跟踪管理，但目前一些老人还没有定期体检的意识，延误了治疗的最佳时期。

第一财经：根据2024教育部新增专业，推进在医学院校增设老年医学和健康专业。你认为这些专业人才需要下沉基层吗？和全科医生有何不同？随着前往基层就诊的老年慢病患者增多，基层还有哪些人才短板亟需补足？

刘梅林：老年病的一个典型特点就是多病并存，多药联用，甚至存在用药矛盾。过往我们总是谈及多学科会诊，基层大概率不具备这样的能力。从长周期来看，如果能为基层定向化培养老年医学人才，或可让更多慢病患者留在基层。鉴于老年病的复杂性，建议这些老年医学专业毕业生先去大型医院进行实习或规培，有实践经验后，再回到基层工作。

现阶段，我认为应该对在基层工作的全科医生，加大老年病诊治的规范化培训和考核，并给予一定的激励机制，提升他们对老年病的识别和判断能力。同时可以加强中医药人才培养，发挥中医药在慢病防治的优势。

此外，应该引进专家及大型医疗机构退休医护人员到基层工作。这类退休人员往往具备丰富的临床经验，但其经验是否在基层适用，也需要转型前，予以规范化培训。

对于老年共病患者，不同医生之间的诊断时常存在差异甚至矛盾，我建议由卫健部门牵头、由多学科专家去把关，制定一套老年病的评估机制和管理流程、方案。提升诊疗的同质化水平，获得患者信任，也是推动老年慢病分级诊疗不可或缺的一环。

医生之外，护士缺口在基层更加严峻，更毋宁说有着老年病服务能力的护理人员。除了定向培养、鼓励上级医院退休护士经培训后服务基层，我认为还需要更多社会主体的参与，比如护理员、保姆等，都应该具备一定的老年慢病群众服务能力。

强化老年痴呆等早期筛查

第一财经：此前国家卫健委等三部门印发的“关于全面加强老年健康服务工作的通知”特别强调，积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查。作为一种进展性疾病，早干预对于改变如何改变老年痴呆病程，有哪些特殊意义？

刘梅林： 老年痴呆为例分为原发和继发，前者往往就是大家常说的阿兹海默症。判断老年人是否罹患阿兹海默病，需要依赖特定的诊断手段。当老年人出现记忆力减退等痴呆早期典型症状，还需要考虑是不是由其他疾病诱发。比如血管性痴呆，这就是脑缺血所致。

对于阿兹海默症，目前还没有真正的特效药；对于血管性痴呆，当患者在刚刚出现轻度认知障碍时，进行及时诊断，将缺血问题解决，痴呆问题可以缓解。但如果病情发展到后期，此时痴呆表现就难以逆转了。

第一财经：近三年以来，国家已出台了多份有关老年痴呆防治的政策文件。你进一步呼吁“制定中国老年痴呆防控国家战略规划”，这是出于什么考量？

刘梅林：根据国家卫健委公布的数据，我国目前有60岁以上老年痴呆患者1500万。根据相关资料，在我国主要死因顺位中，老年痴呆从1990年的第10位上升至2019年的第5位，仅次于脑卒中、缺血性心脏病、慢阻肺等。

此前有关政策的密集出台显示出政府在老年痴呆防控上的决心并付诸行动。但是，要实现老年痴呆的系统、有效防控，仅这些政策还不足以实现防控目标。老年痴呆的防控涉及多个环节：对于患者和家庭，需要通过宣传教育提高对疾病的认识、诊治率和治疗依从性；对于医疗卫生机构，需要提高预防和诊治能力，规范诊疗和照护，建立筛查机制，早发现，早干预；对于诊疗技术、药物研发，需要激励政策，加快药品的审评审批，提高诊断技术和药物的可得性；需要将诊治措施纳入医保，将医疗照护服务纳入长护保险，减轻患者负担；需要在社会层面建设患者友好型社会，提供相关社区服务、长护服务、医养结合服务等。

因此，老年痴呆防控的全周期、全过程性，需要全方位、多层次地行动，涉及多个政府部门，需要全社会参与，仅靠卫生部门及相关政策难以实现，需要从长期战略考虑并进行系统设计。