国家医保局：医保经办机构核查定点医药机构覆盖面超95%

《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》指出要强化医保经办机构审核检查责任。在今天（9日）的国务院政策例行吹风会上，国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍，近年来，全国各级医保经办机构通过规范审核结算，加强经办核查，完善履约考核，实现对医保基金的日常管理。在常态化管理过程中，全国医保经办机构对定点医药机构的管理工作主要体现在四个方面：

第一，负责医保基金日常审核结算。去年，全国医保基金支出2.46万亿元，报销结算达到42.59亿人次。

第二，加强日常检查。去年全国经办机构共核查定点医药机构74.26万家，检查覆盖面超过95%。

第三，通过协议管理，加强对两定机构的管理。去年共处理两定机构33.52万家，经办机构对定点医药机构的处理主要有以下几种方式：约谈、拒付或追回医保费用、收取违约金、终止责任人或责任部门的医保医疗服务、中止或解除医保协议等方式。去年共约谈20.26万家，拒付或追回医保费用涉及的医疗机构14.19万家，收取违约金3.6万家，中止医保医疗服务5767家，中止医保协议7049家，解除医保协议2915家。涉及欺诈骗保的，就及时移交给医保行政部门处理，去年经办机构共移交医保行政部门3256家。

第四，追回资金。去年经办机构追回定点医疗机构的费用是136.98亿元，定点药店是1.68亿元，合计183.66亿元。

隆学文表示，经办机构通过对两定机构协议管理，促进了医疗服务行为的规范，也促进了医保基金支出合理规范。下一步，我们将通过“四个加强”，进一步落实经办机构的审核检查职责。一是加强审核结算，强化数字化赋能。进一步用好医保智能审核系统，加强事前提醒、事中审核、事后核查的全过程管理。二是加强日常核查，强化行为规范。研究制定医保经办核查指南，推动经办机构严格履行核查职责，有序实现定点医药机构年度核查全覆盖。三是加强绩效考核，强化经办协议管理。持续推进定点医药机构绩效考核结果与医保付费、清算、协议续签和终止等措施挂钩，引导定点医药机构自主自律自我规范。四是加强内部控制，强化经办自身管理。严格落实对经办机构的内控管理要求，聚焦待遇审核、结算支付等经办关键环节，规范审核结算流程，严肃基金结算管理，实现结算更加公开透明。