专访清华大学教授杨燕绥：资源下沉，突破医养结合十年困境

推进医养结合是我国优化老年健康和养老服务供给的重要举措。在医养服务推进的近十年间，我国两证齐全的医养机构数量激增，然而，在面对疫情和一些突发事件时，医养机构对老年人的相关保障和服务供给仍然明显不足。

就医养结合发展现状及堵点等问题，第一财经近日专访了清华大学医院管理研究院教授、清华大学深圳国际研究生院医疗服务治理研究中心主任杨燕绥。

社区医疗缺失，强基层不到位

第一财经：党中央 国务院多次发文要求强基层，构建优质高效的卫生医护体系。但从去年末养老机构应对新冠疫情时缺医少药、力不从心的情况看，强基层的效果并不理想，导致这种情况的原因是什么？

杨燕绥：“社区医疗”“医院级别”等理念束缚导致的体制缺陷、体系缺失、机构困境，是当下医养结合发展的突出问题。

1948年世界卫生组织刚建立时，提出 “三级基本保健”，针对的是母婴保健及流行病防治问题，所提三级是指全科、专科和专家在临床路径上的分工，并非将医疗机构分为三个级别。我们医疗体制将人财物、职称、定价等按照医护机构级别进行配置，级别越高配置越多，支持三级医院开门诊，由此形成倒三角形医护体系。

1978年世界卫生组织提出，到21世纪“在社区里”实现家庭与医务人员合作（全专融合、可及性），用合适的药物和技术（循证医疗、安全性）提供国家负担得起的基本保健（医疗保障、可支付），是国家和政府的责任。

2009年以后，有些城市在社区里仅有基本公共卫生服务，备药率不足、取消专科床位。新冠病毒乙类乙管之后，社区医疗可及性不足、急救能力不足。

2015年世界卫生组织提出的“整合式医疗”，要求以全专融合的家庭医生团队服务为基础，实现社区医疗、康复、护理和综合医院服务一体化、连续性，这是互联网时代的就诊模式。我国医疗机构还在按照级别、单体发展和绩效考核，居民却不得不按照三个级别重复就医，挂号建病历、做检查影像等，最后集中到三级医院解决问题，由此导致老人和孩子就医难。以华西二院为例，培训了家庭医生和提高了社区儿科就诊率，但自己的门诊量下降，公立医院的绩效应当如何考核？

医养结合体系缺失、机构困境

第一财经：我国从2013年启动医养结合，这十年间各级政府多次发文推进医养结合。但从现实情况看，医养结合服务面临着供给匮乏的局面，导致这种情况的原因是什么？

杨燕绥：医养结合是个体系问题，要将医防融合的疾控体系、全专融合的社区医疗体系，嵌入社区驿站和家庭病床，实现医养结合。老年人住进养老社区，公寓租金包括小管家协助处理日常生活的服务费，但是护士上门派药需要另外收费。医和养应当在一个居所出现，但各自收费与管理。医养结合并非医疗机构办养老、养老机构办医疗，公立机构不计成本的除外。社会发展到哪一步，社会建设也必须跟上。在人均GDP达到1000美元时的发展口号是“要想富、先修路”，如今不能谁提供养老服务就由谁办医疗，二者的功能、成本和监管体系均不同。

2003年“非典“期间，我国政府已经意识到基层医疗体系不足的问题，2009年医改未能实现强基层目标，2022年末再次暴露了我国基层医疗资源匮乏的问题。如今人均GDP过万美元，城镇化率接近70%，进入了人口老龄化社会，生育率开始下降。国家要让医疗卫生资源下沉，实现医康养护服务一体化，嵌入社区驿站和家庭病床，实现医养结合。目前我国已经处于深度人口老龄化社会的中期，这一国情决定了老年人照护刚需突显，必须加大社区医疗投入，建设医防融合的疾控体系、全专融合的社区医疗和急诊急救的“高速公路”。

政府部门各司其职，协同发展

第一财经：国家卫健委提出支持医疗资源丰富地区的二级及以下医疗卫生机构转型，开展康复、护理以及医养结合服务。这能否改变医养资源供给不足的情况？

杨燕绥：这是一个合理的规划，在一定程度上可以解决康复护理资源不足的问题。但是仅有规划还不够，医疗机构转型还需要体制机制保障，嵌入区域医疗联合体和紧密型医共体，解决转诊困难和服务连续性问题。这类医院单体发展很难解决急救问题，很难区分康复医疗、失能失智护理和临终安宁疗护，要么成本高、要么质量差，常常遇到经营困难。以康复医院为例，应当实现院内服务和院外服务的结合，将康复服务嵌入社区驿站和家庭病床，由此找到盈余模式。

但是，有些区县卫健部门不支持紧密型医共体，仍然以控制人财物为核心，尚未实现政府职能转变。关注老年人健康与照护服务，特病是院外康复服务嵌入社区驿站和家庭病床，是个新生事物，需要卫健委老龄健康司主管起来，建立如同妇幼保健的制度安排和监督体系。民政部门要做好生活性照护服务制度安排和监督体系。

目前医保支付重在三级医院，紧密型医共体总额付费机制尚未建立。对参保患者分组和人头加权预算、家庭医生服务绩效考核与健康绩效评估均缺乏信息系统的支持。医保基金不是行政经费，医保支付需要建立机制，不能按照人头拨款、不应当支付家庭医生签约费用，如果得到家庭医生续约率和代际同签率的数据，医保可以对家庭医生团队建立绩效奖励机制。目前医保支付以数量付费为主，激励医院增加服务和发展患者。如果实行健康绩效评估奖励和按照健康结果付费，维护健康和减少患者可以获得奖励，医院则关心血压管理胜过做心脏支架。

在医养结合推进的过程中，政府是个整体。党中央和国务院的政策好比“公共服务产品的图纸”，政府的各个部门即国家机器的组成部分，各尽其责与协同运行，按照图纸生产出公共服务品，通过绩效考核确保实现政策目标，才能让老百姓有获得感。