深度︱超四成二级公立医院亏损，出路何在？

处在医疗体系“夹心层”的二级公立医院，收不抵支压力正在加大。

近日，国家卫健委办公厅公布《关于2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》。全国共有5456家二级医院参与该年“国考”，基本覆盖全国所有二级公立医院。“国考”成绩单显示，在二级公立医院总体运行平稳的背景下，当年仍有43.87%的医院出现了亏损情况，该比例与上一年基本相当。

长年运营艰难之下，部分城市二级公立医院已经或正在转型为康复医院、护理院等接续性医疗机构。第一财经注意到，在最新出炉的“国考”名单中，较早支持二级公立医院由综合性转型为专科医院的北京、上海等地，当地综合性和专科二级公立医院占比已基本相当。

另一方面，以县医院为主体的二级公立医院在乡村地区的作用进一步凸显。最新“国考”监测显示，旗县二级公立医院的专科能力整体优于城市二级公立医院。

对于城市和农村地区二级医院发展的分化情况，广东省医院协会顾问、艾力彼医院管理中心主任庄一强对第一财经分析称，在城市地区，区级二级公立医院的功能比较“鸡肋”，它既不如社区医院可及，有些服务水平又比不上三级医院，政府投入力度也弱于一头一尾，故而亟需错位发展，以更好匹配需求，真正发挥分诊作用；但在农村，二级公立医院则起到“守门人”作用，是实现“看病不出县”的关键。

经营压力大、招不到高层次人才

根据国家卫健委2019年印发的《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》，二级医院在“收支结构”评价中，有5个国家监测指标，分别为医疗盈余率、资产负债率、人员经费占比、万元收入能耗占比和医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例。

2021年“国考”监测结果显示，2021年度二级公立医院整体能力虽稳步增强，但部分二级公立医院仍存在内部管理能力不足的情况。

具体来看，在能耗支出方面，2021年全国二级公立医院万元收入能耗支出为126.89元，较2020年有所上升，且明显高于三级公立医院万元收入能耗支出（90.53元），部分二级公立医院的万元能耗占比多年来一直位于相对较高的水平。

在运营管理方面，在二级公立医院总体运行平稳的背景下，仍有43.87%的医院出现了亏损情况。

分区域来看，北方地区二级医院“收不抵支”情况更甚。当年，西北、东北地区二级公立医院的医疗盈余率明显低于其他地区，且区域内医疗盈余为负的二级公立医院比例相对较高。

与此同时，二级公立医院“运营管理的科学化、规范化、精细化水平仍需进一步提升”，也体现在医疗服务质量和能力以及医院管理水平上。

比如，在人员结构方面，2021年二级公立医院的麻醉、儿科、重症、病理、中医医师数量虽较2020年有一定程度增长，但增长的速度低于二级公立医院执业（助理）医师整体的增长速度。此外，仍有个别二级公立综合医院尚未配备麻醉、儿科或病理医师，或紧缺医师占比明显低于全国平均水平。

“二级公立医院部分专科医师数量的增长情况不如执业（助理）医师，意味着更高水平的医生招不到或者不愿意来。”庄一强解释称，从学历来看，“医师”至少需要是5年制的本科医学毕业生，而“助理医师”则可为四年制的大专生乃至三年制的中专生。

在他看来，二级医院新增高学历人才占比低的背后，至少有三点原因：一是三级医院的虹吸效应；二是为减低经营成本，二级医院或存在主动增加助理医师比例，以减少员工工资开支；三是麻醉、儿科、重症、病理、中医等科室，在综合医院中，属于盈利水平较差的科室，在医务人员绩效考核中处于相对劣势。相较于三级医院，二级医院此类情况或更严峻。虽然近年来，公立医院在推行薪酬体制改革，但仍然有部分相关科室医生选择转岗。

“高水平人口缺口大，将进一步桎梏二级公立医院医疗服务能力的提升。从需求侧来看，患者也会更倾向于前往三级医院。”庄一强称。

城市二级公立医院：转型、升级或消失

陕西山阳县卫健局原副局长徐毓才告诉第一财经，2021年，超四成二级公立医院亏损是业界意料之中的事情。

他认为，原因之一是新冠疫情的影响，该影响在上一年已显现，并有可能在2022年进一步加深二级公立医院的亏损。

根据上一年的“国考”结果，亏损二级公立医院的比例增加超16个百分点。在亏损医院中，7.51%的二级公立医院资产负债率超过100%，49.53%的二级公立医院资产负债率超过50%。

针对新冠疫情带来的负面影响，最新的“国考”通报中明确了下一步的工作安排：加强部门间协调，研究建立公立医院应对突发公共卫生事件科学合理的补偿机制。

不过，徐毓才也提到，即便是在新冠疫情暴发之前，二级公立医院的生存压力已日益显著。在此背景下，主动或被动探索转型的城市二级综合性医院不在少数。他们之中，有的成了专科医院，有的成了康复机构、老年护理医院，有的成了区域性的医疗中心，还有的变为三级医院托管对象。

北京和上海是较早推动二级医院转型发展的城市，当地的改革也逐渐显现成效。

2017年，北京启动“医药分开综合改革”，深化药品零加成销售政策。此后，曾被称为“开药医院”的二级公立医院，面临着更大经营压力。

彼时，时任北京市卫生计生委主任的雷海潮在接受媒体采访时曾表示，二级医院的发展受到一定程度的挑战，“我们现在鼓励大家看家庭医生，看基层医院，如果80%患者（的病）在基层就能解决，剩余的问题可以通过医疗联合体转到三级医院。”

但这并不是说二级医院在整个医疗体系中就失去了作用。雷海潮说，随着社会的发展和需求，人们对医养结合性医院的需求增加，还有需要到家里、到社区进行长期护理的医生资源是短缺的，在北京看知名专家是一大难点，失能后的老年人的医学照料更难。当年起，北京市将推动更多的二级医院和社区服务中心向康复性医院转型，向护理转型，适应老龄化和急性期过后的病人的需求。

同一年，上海发布《上海市老年医疗护理服务体系发展“十三五”规划》，其中亦提到，支持部分二级医院向康复医院或护理院转型，形成本区域内的老年医疗中心；鼓励部分二级医院、社会办医疗机构、企业医院转型为护理院。

截至2022年底，北京市卫健委共批准了4批共17家公立医疗机构转型康复医院，其中包括了如北京市中关村医院等多个二级公立医院。根据北京最新政策，转型之后，北京市财政向每家公立医院转型康复医院机构补助1500万元，专项用于人才培养、设备设施采购或房屋维修改造。

“对于二级公立医院，转型为康养医院或相关专科类医院，诚然可以获得更多财政补助并提升病人入院收治数量，增加需求侧粘性，但并非所有城市都具备类似条件。首先，当地老龄化程度要足够深，其次，当地二级医院要有一定的覆盖规模，可以支持部分医院进行转型。” 徐毓才称。

2021年的国考名单是历年来涵盖全国现有二级公立医院数最多的一年，当年基本实现各省市二级公立医院的全覆盖。在这份名单中，北京和上海两地专科性医院在当地全部二级公立医院中的占比明显高于其他省份，接近或超过四成，并与当地综合性二级公立医院数量相当。但当年，在广州、山东、河南等人口大省的二级公立医院中，综合性医院占比接近或超过六成，专科性医院占比则不到或刚刚达到一成，剩下的则为中医院。

庄一强认为，京沪两地二级公立医院的发展路径不尽相同，但总体而言，都在不断强化其特色专科的建设能力。“大专科，小综合”或者直接分专科建设的转型模式具有推广价值。“综合医院往往大而全但没有特色。老百姓就医很容易直接流入更高水平的三级医院。只有找到错位发展的路径，才能真正成为分级诊疗体系中的重要环节。”庄一强说。

根据2021年“国考”通报，与2020年度相比，有228家二级公立医院因合并、升/降级、撤销等原因退出考核。

“转型为三级医院后，原二级医院诊疗疾病的覆盖范围、能够开展手术和操作种类都会增加，这对于医院运营效益会带来显而易见的利好。但问题在于，三级医院数量增多的同时，水平也存在分化。升级成功的二级医院想要在医疗水平上赶超其他三级医院还有难度。能否真正通过‘升级’吸引患者，还待观望。”庄一强说。

农村二级公立医院：“不可替代”

在庄一强看来，相较于城市地区，二级公立医院在乡村地区的定位是明确而不可替代的。

庄一强说，目前，全国共有6000多个县级医院，包括县人民医院、县中医院、县妇幼保健院等。其中，在广东、江苏、浙江等东部地区，部分县医院已升级为三级医院，但更广泛的农村地区，县医院依然为二级医院。在村卫生院、乡镇卫生院和县医院的三级医疗卫生体系中，县医院处于最高层次，也是衔接城市医疗体系的桥梁。

目前，农村地区二级医院医疗水平已整体处于上升通道。根据2021年“国考”通报，旗县二级公立医院的专科能力整体优于城市二级公立医院。

今年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，其中提到，常住人口较多、区域面积较大、县城不在县域中心、县级医院服务覆盖能力不足的县，可以在县城之外选建1至2个中心乡镇卫生院，使其基本达到县级医院服务水平。

地方层面，安徽卫健委近日通报称，目前，全省147个乡镇卫生院达到二级综合性医院水平，建设特色专科524个。

那么，随着更多乡镇卫生院达到二级综合性医院服务水平，原有的县医院功能是否会弱化？

庄一强认为，一方面，在县域范围内，仍将在较长周期内，面临优质医疗资源供给不足的问题，这需要医共体各级单位不断提升“造血”能力；另一方面，类比于城市地区，原有三级医院和升级成为三级医院的原二级医院医疗服务水平的差异，使得县医院的功能和作用只会不断强化。“除了少量疑难杂症外，如果未来真正实现各类疾病可以在县医院内解决，在我看来，医改就迈进了一大步。”庄一强说。

此次“国考”也提出，下一步，要通过“千县工程”县医院综合能力提升工作，促进县级医院医疗服务能力提升，为巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接、促进优质医疗资源扩容下沉提供支持。