长三角异地就医结算大增，备案事项改革“柔性”推进不折腾

“我的女儿在浙江嘉善工作，所以我也常到嘉善来。降血压药是我长期吃的，之前只能回吴江的时候用社保卡买或在嘉善自费购买。”吴红英家住苏州市吴江区，也是吴江参保人，但常常会到嘉善看望女儿，“现在，我不但可以在嘉善的定点医院直接刷卡就诊，还能在嘉善的定点零售药店刷医保卡买药了。”

同为吴江参保人的陈伯因工作关系常年居住在上海青浦。自从去年患上癌症后，他需要在上海挂门诊慢特病，接受化疗。“以前我一直在老家缴纳医保，原先我还和家人为医保报销头疼，如今定点医疗机构间开通了门诊慢特病的跨省结算，不必再担忧报销问题了。”陈伯说。

跨省异地就医的便捷度如何？长三角一体化下的区域实践给出启示。

“2023年，沪苏浙皖跨省异地就医的直接结算人数、人次总费用，较2022年均有了跨越式的增长，其中临时外出就医人员占比有显著上升。”一位健康政策研究专家日前告诉第一财经，因疫情期间收缩的跨省就医需求得到了进一步释放，跨省异地就医直接结算制度是背后的重要保障。

该专家还表示，从现阶段群众的实际就医需求看，长三角一体化示范区（下称“示范区”）内青嘉吴（青浦、嘉善、吴江）三地联动频繁，尤其是门诊异地就医、购药等便捷度逐年提高，“但青嘉吴三地群众需求也有‘外溢’，遇到一些复杂病症，他们更愿意去到市中心三甲医院求诊。”

从示范区到三省一市

当前，示范区内的跨省医保结算实行全领域的“免备案”。

以往，跨省异地就医的报销问题对示范区的居民来说“有些困扰”，主要在于需要个人预先垫付资金、往返参保地和就医地进行办理、准备各种证明材料等，也因此消耗了大量时间精力。但近年来，这些情况都有了大幅好转。

事实上，早在2020年8月20日，示范区在嘉善县第一人民医院、中山医院青浦分院同步实现了首单门诊结算免备案。2021年5月28日，示范区在门诊异地就医免备案基础上，将免备案的范围扩大到了住院、互联网 异地就医结算等部分，这一做法也真正实现了示范区内异地就医结算全领域免备案。

记者从示范区了解到，免备案政策目前覆盖了青嘉吴范围内所有85家医疗机构，800余家定点零售药店，惠及示范区230余万参保人员；最新数据也显示，2023年9月1日至2024年2月28日，示范区内就医地实现药店直接结算医疗总费用约为107.63万元，惠及群众5624人次。

从示范区到41个城市，更大范围内的跨省医保结算持续推进。2018年9月，长三角在全国率先启动了异地就医门诊直接结算试点，试点涉及2批次共17个城市统筹区，长三角异地就医门诊直接结算信息平台也由此建立。

现今，三省一市的医保结算系统均接入国家层面的统一信息平台，并已在区域内实现联通。这也意味着，在异地就医门诊直接结算上，长三角已经实现了统筹区和医疗机构的全覆盖，涉及41个城市1.8万家医疗机构。

“统一结算系统的部署，不但使得群众可以不用在异地就医时垫付资金，也缩短了异地就医所涉医疗机构的资金周转时间，减少了资金垫付的压力。”作为全程参与长三角、示范区各城市医保信息系统的开发和建设方，万达信息高级副总裁姜锋日前告诉记者。

姜锋称，就长三角区域而言，从最早的异地就医前需登记备案指定的定点医院后方能实现跨省结算，到之后的登记备案就医地后就能实现跨省结算，再到如今的只要在国家医保服务平台APP上线上备案操作后即可直接刷医保卡就诊、跨省结算，“跨省异地就医结算其实每年都在进步和完善”。

“异地就医的备案事项（改革）正在以更‘柔性’的方式推进。”上海社会科学院城市与人口发展研究所区域发展研究室主任、长三角与长江经济带研究中心秘书长宗传宏表示，包括线上登记备案，如遇紧急就诊需求可部分材料补交等，这些都可以在更大范围内复制推广。

宗传宏同时称，下一步，长三角区域实践中，还可以针对群众的跨省就医需求进行细分，即将出差期间的临时就医、老年人群长期居住期间的就医、转诊异地就医等进行需求分层，提升医疗卫生和医保结算服务的精细化程度。

部分群众知晓率略显不足

“异地就医后的跨省结算，从技术上来说并不难实现，但难的是城市与城市之间的医保统筹资金的承受能力（差异）。如果在一线城市看病、回四五线城市报销，长此以往，当地的医保总额不一定能长期负担。”一位业内人士对记者解释，正因如此，异地结算会优先解决老年人群退休后在一个城市长期居住期间的异地就医，以及急诊或抢救人员的跨省就医等，对于仅因方便而四处看病的情况需有一定的管理措施，“更进一步看，各地也需要同步提升省内的医疗水平，才能让病人留在省内就医。”

该人士称，医保报销政策的制定应该与医疗服务买单方的需求相匹配，这不但需要医疗服务水平均质化，也需要多层次支付体系来支持，“比如，在基本医保覆盖的药品、器械外，给有高端药械诉求的病人提供商保、自费的支付路径。但这需要进一步的制度设计。”

记者也在采访时同步发现，尽管异地就医便捷度不断优化，但相关政策知晓率仍略显不足，部分群众（尤其是外来务工人员等）对异地就医备案和相关办理流程不清晰，一些欠发达地区的跨省报销比例偏低等。

“我们团队调研分析，对于‘参保人对于政策的不熟悉、不了解’一项，政策的知晓率在2021年约为40%，而2023年相比2021年其实已经有了很大的提升，为86%左右。”上海交通大学健康长三角研究院研究员李力告诉记者。

李力称，对于老年人群，由于他们既要完成就医地的备案，还要对门诊慢特病的待遇资格进行认定（各地办理时所需要的资质有所不同），会显得有些吃力，“下阶段，还需要各地医保部门逐步统一门诊慢特病的认定资质、报销政策等，为进一步实现省级层面的医保统筹打基础。”

此外，对于政策知晓率的提升，健康中国研究中心理事、研究员梁嘉琳也表示，异地就医的“备案”应该与“参保”同步做宣教，要做到只要是群众参保了，他作为参保人就应同步知道异地就医的备案方式、流程等，“医保宣教的最终目的，是使得跨省劳务人员，商务、旅游出行人员等身处异地且急需就医时，都能更顺畅地享受到医保。”

对于上述老年人群的异地就医，梁嘉琳则告诉记者，医保部门在审核参保人报销资质时，一些前置环节主要是为了防止套取医保资金、违法骗保等情况的出现，有其必要性。但此前国家医保局也下发了相关政策文件称，对一些行动不便的、因缺少某一项证明材料会造成反复来回折返的，以及老年参保人群等，需要优化医保事项办理效率，以不耽误参保人疾病救治为前提，采用“容缺”处理的方式。

梁嘉琳还称，欠发达地区的医保资金结余不充足，患者实际的报销比例不高，也会影响群众的就医满意度。一线城市的三甲医院虽然会应用一些新技术，收费也会相对较高，但其诊疗的规范性也是高于欠发达地区的，因此其患者次均总费用不一定高。

“有的欠发达地区的医疗机构，由于卫生治理水平不足，还会出现过度医疗、医疗服务开展不当等情况，这也会导致医保支出虚高。因此，异地就医直接结算，由于从参保地支出费用，或许可以倒逼欠发达地区尽快提升自身卫生治理水平。”梁嘉琳补充。