政协委员建言“惠民保”:建立特药目录“调进调出”动态机制
作为医疗服务多元支付的关键,“惠民保”成为2024全国两会关注的焦点之一。
全国政协委员吴凡告诉第一财经,惠民保特药保障存在一些不合理现象,特药目录缺失有效的“调进调出”动态机制,“这不利于惠民保特药保障的公平性和有效性。”
全国政协委员、对外经贸大学保险学院副院长孙洁也表示,应规范和引导惠民保产品的发展,推动惠民保与基本医保、大病保险等有序衔接;同时,要在确保精算平衡的基础上,调整筹资和待遇标准。
缺乏有序衔接
以惠民保特药保障为例,吴凡表示,当前,肿瘤药理赔额占据惠民保特药理赔总额的5成以上。一方面,4款主流国产PD-1药物全部通过谈判,大幅降价进入国家基本医保用药目录;另一方面,4款进口PD-1均未进入国家医保目录,却以高出国产PD-1数倍的药价,成为各地惠民保特药目录中的明星产品。
统计显示,国产PD-1在国家医保目录内的适应症,与进口PD-1在惠民保特药目录中的适应症有较大重合,最高达70%。“这意味着,质量相当、治疗同样适应症的PD-1,却因分处不同的药品目录,而呈现出极大的价格差异。而这一价差背后,是惠民保高昂的特药理赔成本和参保人的巨大经济负担。”吴凡说。
目前,我国已有约1.4亿人参加惠民保。2023年末,国家金融监管总局、国家医保局联合发布《平稳有序开展城市定制型商业医疗保险(征求意见稿)》,并提出定制型商业医疗保险(即惠民保)需“与基本医保、大病保险和其他商保形成有序衔接”。
如何形成有序衔接?吴凡建议,第一,要进一步明确惠民保的定位与功能,与基本医保和普通商业健康险形成差别定位,各有边界,互为补充。
第二,出台惠民保的纳保基本规则,根据各地的主要健康问题,优先纳入基本医保目录尚未覆盖的药品适应症和药品种类;制定惠民保特药目录“有进有出”的动态调整机制,提升惠民保特药保障的公平性和有效性。
第三,参照“国谈药”的价格形成机制,指导制定惠民保特药谈判规则,形成合理价格,进一步减轻患者负担,降低惠民保理赔压力。
孙洁也表示,惠民保的特药保障,要兼顾特药的动态调整和待遇可持续性,确保特药清单与基本医保目录更新同步调整,对于医保已支付的部分避免重复支付,对于医保未支付的部分仍提供理赔。
此外,孙洁称,还需要规范特药遴选机制,对特药遴选流程公开透明,纳入标准相对明确,充分考虑临床专家、药学专家和药物经济学专家的评估意见。
动态调整机制
一位商业健康险领域的资深人士表示,即使在保持较高赔付率的前提下,惠民保每年仍有20%~30%脱落比例,惠民保的可持续发展是当下难题。
该人士称,惠民保的动态调整机制,一方面需要紧跟每年医保国谈目录的变化(药物进入国谈目录后,惠民保就应该把这一药物调出),另一方面,新增药物要加入惠民保,这取决于在低保费的情况下,整体保险金额的空间大小。
动态调整机制如何建立?惠民保综合服务运营商、圆心科技集团圆心惠保普惠保险业务中心总经理徐二鹏告诉记者,目前,公司通过“院内药械清单”与“院外特定高额药品清单”这两份清单来对惠民保进行精细化管理。
徐二鹏称,在进行产品设计时,一方面,可对“医保目录外住院医疗费用保障”实行目录管理,将药品与涵盖心脑血管、神经系统及肿瘤治疗等领域的先进器械耗材共同纳入院内药械清单;另一方面,在院外特定高额药品清单方面,可调出已进入国家基本医保目录的药品,补充当地居民高发的癌症用药,进一步实现与基本医保的衔接。
徐二鹏进一步表示,现有的商业保险责任通常也会写明报销范围、顺序、条件及报销比例,也会与基本医保报销规则进行区分,同时商业保险在报销时也会在医疗费用的发票和收据上进行标注,从而避免和基本医保的报销重复支付。
“我们希望业内可以多探索多元化筹资模式,鼓励企事业单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买惠民保,并对特殊困难群体进行参保补贴,丰富惠民保的支付渠道;同时,可以提升数据开放与共享水平,确保惠民保参保条件宽松、定价合理、保障责任实用。”徐二鹏说。
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