《社会保险经办条例》五大举措，让群众更便捷享受医保待遇

随着医保基金收支失衡情况的加剧、健康中国2030战略的实施以及“十四五”规划的推进，中国医疗保障体系改革步入深水区，需要一系列文件对医保体系改革进行更为精准、明确的指导。

然而，中国建立了覆盖全民的基本医疗保障制度之后，有很长一段时间没有专门针对医疗保障的法律及行政法规。涉及部分医疗保障体系的法律，包括《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国社会救助法（草案）》《中华人民共和国慈善法》，而专门规范医疗保障体系的法律及行政法规，仅有《医疗保障法（征求意见稿）》《医疗保障基金使用监督管理条例》。

2023年8月16日，国务院公布《社会保险经办条例》（下称《条例》），本文将从医保角度解读《条例》，发掘其对医疗保障体系尤其是基本医疗保险体系的指导作用。

医保登记和关系转移方面

在登记和关系转移方面，《条例》对医疗保险登记的办理时限、基本医疗保险的转移作出了规定。

医疗保险登记的办理时限方面，《条例》规定社会保险经办机构应当自收到办理、变更、注销的申请之日起10个工作日内办理完毕。

其实国家医保局自行制定的医保政务服务事项清单已经将单位、职工的参保登记期限控制在五个工作日以内，城乡居民参保、单位、职工、城乡居民参保信息变更登记已经规定为“即时办结”，可见在登记效率方面，国家医保局已经深度规范了办事环节和办结时限，体现了社会保险制度改革便捷化、高效化的要求。

基本医疗保险的转移方面，《条例》规定了职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险随就业、迁居转移的事项，实际是对社会保险法相关规定的重申。

对此，医保局亦已明确规范。2021年11月26日，国家医保局办公室、财政部办公厅发布《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，从转移接续的适用人员范围、线上和线下申请方式、办理流程、有关待遇衔接等问题落实基本医保关系转移接续“跨省通办”，回应了适应人口流动需要、保障流动人员医保权益的现实需求。

因此，在医保登记和关系转移方面，《条例》主要是对社会保险法的重申，同时对社保实践中存在的“经办时限不明确”这一痛点问题作出了明确回应，既肯定了医保经办已有的做法，也为后续进一步改革提供了文件支撑。

医保待遇核定和支付方面

在待遇核定和支付方面，《条例》对医保与医疗机构和药企结算、异地就医医疗费用结算、核验医保待遇享受资格等方面作出了规定。

医保与医疗机构和药企结算方面，《条例》规定“个人医疗费用、生育医疗费用中应当由基本医疗保险（含生育保险）基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、药品经营单位直接结算”，其中提及“药品经营单位”，这涉及国家层面“推进医保基金与医药企业直接结算”的政策。

目前，陕西、江苏、福建、宁夏、内蒙古、江西、天津、海南、湖南等省级行政区域均已试行医保基金的直接结算，结算的主要范围有：部分高值的集采耗材、省级采购的医药耗材、国家集采的医药耗材，以及个别城市试行的全面医疗采购产品。《条例》规定医保经办机构与药企直接结算，意味着不同地方对于可报销药品的医保结算流程有差异，尤其是对于与药企结算的地方医保来说，对其财务管理、风险管理、合同和供应链管理以及协调多方之间关系的能力都提出了较高的要求。

异地就医医疗费用结算方面，《条例》指出“医疗保障行政部门应当按照各自职责建立健全异地就医医疗费用结算制度，社会保险经办机构应当做好异地就医医疗费用结算工作”，进一步对全国跨省异地就医直接结算方面的工作提出要求。

据医保局公开数据，截至今年8月底，全国跨省联网定点医药机构数量已经达到47.51万家，比去年底增长了45.33%。与此同时，今年前8个月，全国住院、普通门诊和高血压、糖尿病等5种门诊慢特病的跨省直接结算总人次达到了7216.71万人次，减少群众垫付972.1亿元，与去年同期相比，分别增长了245.1%和91.77%。目前，所有参保人都可以进行异地就医备案，其中急诊抢救人员视同已经备案。全国已经统一了备案有效期，有效期内参保人可以在就医地多次就诊，并能在备案地和参保地双向享受待遇。《条例》将异地就医写入，在行政法规层面进一步明确了各地医保行政部门、各医保经办机构在落实异地就医结算方面的法定义务，有助于群众寻找法律依据及进行相应救济。

核验医保待遇享受资格方面，《条例》规定社保经办机构应当通过信息比对、自助认证等方式核验参保人员社保待遇享受资格，即为医保经办过程中的核验提出了较高的要求，通过“数据多跑路”让“群众少跑腿”。《条例》还提出，压减不必要的证明材料，取消没有法律法规和国务院决定依据的证明材料；对于老年人、残疾人等特殊群体通过授权代办、上门服务等方式提供便利服务，对医保政务服务事项线上可办率的提升提出了更高的要求。

医保经办服务和管理方面

在医保经办服务和管理方面，《条例》对社会保险经办服务和管理的诸多细节事项提出了要求，进一步强调围绕“统一规范、下沉基层、高效便捷、区域联通、治理创新”的改革主线采取相应举措。

在统一规范方面，要建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系，强调“一个统一、五项规范”：统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限。

在下沉基层方面，针对基层经办网络和经办力量不足，经办网点少的局面，强调建立覆盖五级（省、市、县、乡镇街道、村社区）的医保服务网络，补齐基层医保公共管理服务能力配置短板，提高医保经办管理服务的可及性。

在高效便捷方面，强调传统服务方式和新型服务方式“两条腿走路”，充分利用新型技术手段提升医保公共服务效率，提高参保人获得医保服务的便捷性。

在区域联通方面，结合先前提到的医疗保险关系转移接续、异地就医备案的相关内容，加强跨省异地就医直接结算能力建设，完善各级异地就医业务管理、基金管理和信息管理岗位职责。

在治理创新方面，通过建立对定点医药机构的协议管理机制，提出“医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督”，从建立统一规范并动态调整的医疗保障服务协议范本、设立专门监督机构等层面切实加强医保经办服务和管理能力。

医保经办监督方面

在医保经办监督方面，《条例》对监督检查事项、约谈机制、畅通投诉监督渠道以及救济方面都作出了规定。

在监督检查方面，《条例》强调医疗保障行政部门应当对医保法律、法规、规章执行情况，医保登记、待遇支付等经办情况，医保基金管理情况以及与医疗机构、药品经营单位签订服务协议和服务协议履行情况进行监督，其中，尤其注意的是对医疗机构、药品经营单位签订服务协议和服务协议履行情况的监督，这实际上要求各地医疗保障行政部门参与医疗活动中部分重要合同的履行，对各地医疗保障行政部门的业务能力、沟通能力提出了较高的要求，同时也响应了“推进医保基金与医药企业直接结算”的政策。

在约谈机制方面，《条例》赋予了医疗保障行政部门在发现医疗机构、药品经营单位违反社会保险法律、法规、规章的情况下，提出处理意见，督促整改，并约谈相关负责人的职权。这实际上扩大了医疗保障行政部门的权力，同时也为举报人提供了一条新的解决问题的渠道。

在畅通投诉监督渠道方面，《条例》要求医疗保障行政部门畅通监督渠道，经办机构公开有关信息，及时反映对医保保险经办的意见建议，以进一步强化社会保险经办监督管理、保障社会保险基金安全。这要求医疗保障部门、经办机构在原先的公共沟通基础上，进一步为社会保险参保人提供反对医疗保障经办的意见和建议的渠道，以增强参保人对社会保险经办工作的监督力度，提高经办工作的透明度和公正性。

在救济方面，《条例》规定“用人单位和个人认为社会保险经办机构在社会保险经办工作中侵害其社会保险权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼”，这是重申了行政相对人对履行社会保险经办工作的行政机关的行政诉权，但是否包括“对一般行政行为的行政诉权”、对集采过程中医保经办机构的部分操作供应商是否可以直接提起诉讼等问题，尚待进一步明确。可以认为这条规定回应了现实中存在的救济需求，但如何适用到具体场景，仍有待行政机关、司法部门出台进一步的具体解释。

法律责任方面

《条例》对医保经办违法行为规定了多种违法责任，实际上仍属于对《社会保险法》及其他法律的重申，这包括：一、对经办机构及其工作人员的违法行为，规定赔偿损失、给予处分等法律责任。二、对服务机构等骗取社会保险基金支出的行为，规定罚款、解除服务协议、吊销执业资格等法律责任。三、对隐匿、转移、侵占、挪用医保基金或者违规投资运营的行为，规定没收违法所得、给予处分等法律责任。四、对服务机构拒绝监督检查或者谎报、瞒报有关情况的行为，规定约谈、罚款等法律责任。五、对构成违反治安管理、犯罪的行为，依法给予治安管理处罚、追究刑事责任。

综上，《条例》进一步从社会保险层面，从以上五个角度对涉及医保的相关内容作出了规定，为打通医疗保障体系的“最后一公里”，为人民群众最终便捷享受医保待遇提供了进一步的文本支撑，在肯定了阶段性成果的同时，也进一步对后续的医保经办管理工作提出了新的要求，对各地的医疗保障行政部门、医保经办机构乃至医疗机构、企业都构成了新的挑战。

（作者系北京中医药大学医药卫生法学教授）