蚂蚁保：中年人重疾险平均赔付额4.8万元，远低于平均值

从险企的理赔数据上，可以看到保险产品发展趋势及整体保障缺口。

蚂蚁集团旗下互联网保险代理平台蚂蚁保7月20日发布的2023理赔服务半年报（下称“理赔半年报”）显示，今年上半年，90多家保险机构在蚂蚁保平台累计向用户理赔108亿元。但是，中年人群的重疾险平均赔付金额仅为4.8万元，远低于7.8万元的平均赔付金额。对此，业内人士建议应优先给顶梁柱人群配置足额保障。

同时，在理赔服务上，随着AI、区块链等技术的发展，理赔体验愈发高效。蚂蚁保理赔科技负责人方勇在接受第一财经记者采访时表示，AIGC等技术在理赔上的应用前景广泛，但也会遇到如何平衡准确率和覆盖率的挑战。

中年人重疾险平均赔付额远低于平均值

理赔半年报显示，今年上半年，90多家保险机构在蚂蚁保平台累计向用户理赔108亿元，单笔最高赔付为160万元，理赔金额排名前三的保险公司分别是人保健康、众安保险和国泰财险。

其中，在住院医疗险和重疾险的理赔年龄分布上，40-59岁的中年人群占比均超过46%。但是，中年人群的重疾险平均赔付金额仅为4.8万元，远低于7.8万元的平均赔付金额。而各家保险公司的披露数据也显示，重疾险用户保险额度配置偏低的情况较为普遍。

对此，业内人士建议，重疾险承担的不仅是就诊费用，也包含患病后的收入损失，在经济条件允许的情况下，保障额度配置至少应为年收入的5倍。而且，应该优先给顶梁柱人群配置额度充足的保障，从而增强整个家庭抵御风险的能力。

另外，为了进一步降低用户理赔门槛，上半年，多家保司在蚂蚁保平台上线多款0免赔额的住院医疗险，让1万元以下的医疗费也可报销30%。从理赔数据看，不设免赔额后，首次申请便获得赔款的用户占比提升31%。

上半年旅游市场的火爆也体现在了保险理赔领域。《半年报》显示，上半年，意外险理赔量同比增长47.2%，其中与交通相关的意外险理赔增长66%。

AIGC应用在理赔上，机遇与挑战并存

理赔被称为保险行业服务的“最后一公里”，体验好坏直接决定行业口碑。从各保险机构披露的2023年理赔半年报来看，机构们也把提升理赔体验作为了重点工作，而科技无疑是最大助力。随着AI、区块链等新技术的运用，理赔效率和流程得到了极大优化。

据蚂蚁保负责人介绍，其“安心赔”服务规模化应用了人工智能等新技术，推出了行业首个“复诊简化理赔”服务，帮助复诊用户减免40%的理赔材料。

“AIGC未来的空间非常大，可以应用在很多细分领域。不仅在理赔审核环节，也可以应用在理赔调查环节。”方勇举例称，一般情况下，重疾险调查人员在单个病案上需要查看的材料一般在150页左右，这些材料需要审核人员反复翻阅寻找有用信息用以确定对应结论。而利用AI技术后，可以从150页材料将有效信息定位到5、6页材料中，甚至只需看最重要的1-2行，这无疑将大幅度提高审核人员的审核效率，最终将缩短理赔时效，提高客户理赔体验。

AI技术不仅局限于理赔审核环节，而应该是全链路的。方勇表示，未来的趋势是理赔前置化，让用户在理赔前、就诊前、甚至购买保险前就能够有相对比较清晰且明确的结论，这实际上提高了用户理赔和对应服务的确定性，可以减少后续理赔纠纷。

“我认为AI能力的提升，其实并不是特别遥远。它的提升应该是呈加速度的方式去进展，而非不是一条横线。一旦成熟，之后的提升倍率会非常快。”方勇表示。

不过，方勇也提出了科技在理赔上应用的最大挑战，即如何平衡准确率和覆盖率的问题。

“当准确率达不到要求的时候，大多数保司会因为担心错赔而不太敢用新科技，所以覆盖率往往有限。但往往广覆盖，使得接触的案件越多、沉淀的经验越丰富，科技应用才会变得更加准确，所以这中间是存在矛盾点的。”方勇分析称，哪怕直接复用其他保司训练成功的智能化技术，但由于每家公司的产品和条款都有差异，因此需要重新学习和调整，所以如果在科技上投入的决心不大，要一下子将智能化提高到很高的水平比较难。

方勇表示，新技术需要在不断的试错中得到提升。所以会看到科技会率先应用在门诊险这类件均金额低的产品上，而重疾险这类赔付金额高的产品，大多数保司会更保守和谨慎。