深度｜阿尔茨海默病诊断新指南草案出炉，对中国900万AD病人意味着什么

"记住这些词：苹果、玫瑰、桌子、绿色、太阳；画一个时钟； 一分钟内尽可能多地说出水果的名字；现在是什么季节？今天星期几？"

自上世纪80年代以来，此类记忆测试成为诊断阿尔茨海默病（简称“AD”）的主要手段，它们通常以笔和纸来进行，并由经过培训的临床医生进行评分。

虽然这些基于症状的测试非常适合确定一个人的记忆和思维何时不正常，但它们无法从根本上找出病人患病的原因。基于症状的测试也被认为是阿尔茨海默病早期淀粉样蛋白清除药物失败的原因之一，这些主要标志物包括β淀粉样蛋白粘性碎片以及大脑中的tau蛋白的堆积。

但医生对基于症状检测的依赖可能很快就会改变。在周日召开的阿尔茨海默病协会国际会议上，医生和研究人员公布了一项最新的阿尔茨海默病诊断指南草案，采用了一种评估疾病进展的数字分期系统，类似于癌症诊断中使用的系统。 他们还消除了“轻度”、“中度”和“重度”等术语的使用。

新草拟的指南强调了基于生物标志物的记忆测试，这些标志物包括在血液、脑脊液和其他组织中检测到的蛋白质和其他信号以及脑部扫描，这些都是大脑中疾病过程的明显迹象。

基于生物标志物的诊断标准

阿尔茨海默病会逐渐破坏记忆和思维能力，其特点是大脑发生退行性变化，包括β淀粉样斑块和神经原纤维或tau蛋白缠结，导致神经元及其连接丧失，最终会使患者无法自理生活，甚至丧失生命。

根据流行病学调查推测，截至去年年底，中国阿尔茨海默病症的人数已经达到900万人，总数位列世界首位，约占65岁以上人口的5.5%。

随着医疗逐步进入到个性化治疗阶段，研究人员开始了解到，人体在发病的不同阶段，某些生物标志物会升高到一定程度。新的诊断方法根据异常疾病生物标志物的存在和认知变化的程度，给予患者1至7分的评分等级。此外，该系统还将疾病分为a、b、c和d四个生物阶段。例如，1a阶段是指一个人完全无症状，但生物标志物异常，这也意味着某人患有这种疾病的证据的开始。

而在第二阶段，患者可能有异常的生物标志物以及认知或行为非常微妙的变化；第三阶段大致相当于当前的症状前阶段，称为轻度认知障碍；第4、5、6阶段相当于轻度、中度和重度痴呆。新量表还包括针对携带一定会患阿尔茨海默病基因的人的“零阶段”。

此次修订将取代2018年发布的指南，但仍需要征求业内意见。阿尔茨海默病协会发言人表示，该指南草案正在接受专家审查和评论，并将在稍后进行修订以反映这些意见，预计新指南将于今年年底前正式推出。

2018年的指南尽管也纳入了基于大脑PET扫描和脑脊液测试等现有蛋白检测技术来检测阿尔茨海默病，但这些技术只能通过腰椎穿刺进行，而且成本高昂，旨在供研究使用，通常不用于标准医疗实践。

而新的指南意味着此类测试未来将可供医生广泛应用于临床实践中。美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所的克利福德·杰克博士（Clifford Jack）是草案的主要作者，他表示，新系统的设计是为了更准确、更好地反映一个人的潜在疾病。“大规模地从生物学角度诊断这种疾病是完全可行的。”

无症状是否该被诊断为阿尔茨海默引争议

新的指南变化发生的背景是卫材公司和Biogen的阿尔茨海默病治疗药物 Leqembi获得美国FDA的全面批准。这些新药昂贵且仍存在风险，使得改进诊断的任务变得更加紧迫。

“获得正确的诊断对于能够为患者提供这些新疗法至关重要。”美国加州大学旧金山分校阿尔茨海默病研究中心主任拉比诺维奇（Gil Rabinovici）教授表示。

阿姆斯特丹大学医学中心神经化学教授夏洛特·特尼森（Charlotte Teunissen）认为，除了药物治疗之外，基于生物标志物的诊断也可以改善患者的生活质量。

目前一些针对阿尔茨海默病的血液测试尚未获得批准，但随着新指南的推进，这些实验室诊断也有望迎来快速发展，并有望通过大规模的临床应用来降低诊断费用。

上海市精神卫生中心主任医师谢斌向第一财经记者透露：“我们医院也开发了一套血液测试试剂盒，已经成功转化，金额超过4000万，是我院迄今最大的一个转化项目，但尚未大规模临床应用。”

在阿姆斯特丹参加阿尔茨海默病协会会议的复旦大学附属华山医院神经内科郁金泰教授对第一财经记者表示：“基于生物标志物的诊断从研究到临床的过度已经成为一个趋势，这是由于近年来生物标志物作为诊断阿尔茨海默病的证据越来越多，到了能够上升到诊断标准的时机。”

不过他同时提出了大会专家关于新指南的主要分歧。“主要的争议是两方面，一是新标准纳入了更多的生物标志物，这会使得临床操作起来更复杂，费用更高，虽然初衷是为了更精准；另一个争议就是在于，那些还没有出现症状的人是否有必要进行昂贵的穿刺检查。”郁金泰对第一财经记者表示。

他还强调，对于阿尔茨海默病的诊断应该基于生物标志物阳性以及症状两方面，仅仅是生物标志物阳性并不能认为就是患了阿尔茨海默病。

根据郁金泰此前的研究观察，在阿尔茨海默病生物标志物为阳性的人群中，有多达三分之一的人没有症状表现。“这其中有一些人疾病会进展，但也有一些人他就是不会发病。”他说道，“如果把这些人筛查出来，比较现实的做法是将他们定义为高危人群，结合预防指南来控制危险因素，使得他们的疾病能够得到延缓或者不出现症状。”

按照拟议的新指南，首先根据生物标志物进行诊断，然后根据症状进行诊断。没有任何明显记忆丧失的人，如果血液检测呈异常，将被分类为阿尔茨海默病的第一阶段。

但杰克也承认，这个想法不会被所有同行接受，“这会是一个很大的争议。”

目前还不清楚服用刚刚获批的阿尔茨海默药物Leqembi是否能够预防发病，临床试验可能还将持续数年。根据现有的适应证，患者必须通过脊髓液测试和脑部扫描获得大脑中β淀粉样蛋白积聚的证据，并且还必须有记忆和思维受损的症状，且这些症状被认为处于早期且可治疗的阶段，患者才能服用药物。

法国专业阿尔茨海默氏症护理机构爱默智（Almage）董事长、爱默智健康咨询（上海）公司创始人马克·塞永（Marc Saillon）对第一财经记者表示：“早期、精准、可及的阿尔茨海默诊断是一个巨大的机遇，无论是对患者还是其家庭而言。”