詹积富：三明医改的脉络

近年来，三明医改多次受到党中央、国务院的高度肯定，并要求推广。

三明医改以问题为导向，从表面上看解决了群众看病难看病贵的问题，本质上是一场民生领域的革命，消除了医疗医药医保领域中的内卷，促使医疗行为遵循医学本质，遏制不正确医疗行为，堵住医疗资源浪费，做到药品回归治病功能、医生回归看病角色、医院回归公益性，进一步发挥更大的健康效益。

改革目标

三明医改的目标是真正实现以健康为中心,促使政府、医院、医生、医保、医药、个人多方行为变革。新时代健康保障体系包括四个体系：

1.政府办医责任体系。发挥政府主导作用，把医疗医药医保作为公共产品向人民群众提供。一是承担建设责任，公立医疗机构的建设保障责任和改革前的债务由政府承担。二是承担管理责任，完善公立医疗机构财政保障措施，医院党委书记（院长）、总会计师的工资由政府发放，让院长“不愁没钱花，有钱也不能乱花”。三是承担监督责任，加强公立医疗机构和有关部门监督，切实发挥职能作用。

2.医疗保障服务体系。发挥医保基础、杠杆、引领作用。要实行统一的药品耗材采购，斩断灰色利益链条；动态调整医疗服务价格；改革医保支付制度，医保基金使用从治病上升到健康，提高基金使用健康效益；严厉打击骗保行为，严格监管医保基金。

3.健康管护组织体系。发挥医疗机构促进百姓健康主力军的作用。做到“四个明确”：明确健康管护主体，整合县域内所有公立医疗机构，实现县乡村人财物一体化管理，增强内部协同性；明确健康管护的对象，打包管护的所有人员可自主选择健康管护组织，促进医疗服务质量和水平的提升；明确健康管护责任，不仅提供治疗，还要提供健康管护；明确健康管护经济利益，医保基金按人头年度打包支付给健康管护组织，结余部分可纳入医务性收入。同时，实行全员岗位目标年薪制，引导医务人员主动提供健康服务，真正做到“左手做预防、右手下处方”。

4.健康效益考评监督体系。发挥卫生健康部门行业监督的作用，建立健康效益考评机制，将人均年度医疗总费用、人均年度个人负担医疗费用、人均年度药品耗材费用、人均期望寿命、人均年度门诊次数、每百人年均住院人次等体现健康效益的指标融入考评当中，既避免过度医疗，也避免医疗不足。

改革方法

医改是一项系统工程，问题复杂多样，涉及领域较多。总体上看，医疗是根本、医保是基础、医药是关键，要改变碎片化的改革思路，实行医疗医保医药“三医”联动改革，增强系统性、整体性。

医疗方面，要建立高效管理体制和以健康为中心的薪酬分配制度，为人民群众提供更高质量的基本医疗卫生服务。

医保方面，一头连着“需方”，一头连着“供方”，是改革的重要引擎，要改变多头管理、九龙治水的局面，实行三保合一，着力提高医保基金使用健康效益。

医药方面，彻底斩断药品耗材灰色利益链条，挤压虚高水分，为“腾笼换鸟”调整医疗服务价格、实施薪酬制度改革、调动医务人员积极性腾出空间。

改革路径

三明医改紧紧围绕医疗医保医药阶段性主要矛盾，统筹科学设计了整治以赚钱为中心、回归以治病为中心、建设以健康为中心三个阶段的改革顶层方案，系统分步实施。

第一阶段，整治以赚钱为中心。针对医改前因体制内医院实行按劳分配、计件工资，体制外药品耗材回扣促销绑架医疗等因素，导致的医务人员制造病人、开发病人，使患者吃冤枉药、做冤枉检查、开冤枉刀的问题，从药品入手，重拳治理回扣和不正确医疗行为，惩治药品流通领域腐败。

第二阶段，回归以治病为中心。针对政府、医疗定位不清，导致医疗医保医药制度设计不合理，各方责任不清的问题，通过改体制、建机制，明确政府办医责任，同时让医务人员薪酬与医疗收入脱钩，医疗回归救死扶伤的医学本质，不过度治疗用药。

第三阶段，建设以健康为中心。针对医保基金仅用于治疗等反向健康激励机制，导致医务人员依然希望病人越多薪酬待遇才能越高，医防融合难以实现的问题，通过建设健康保障体系，组建健康管护组织、改革医保打包支付制度、薪酬制度改革等举措，让医务人员主动做健康，希望病人越少越好，真正实现以健康为中心。

改革脉络

三明医改经历的三个阶段均有各自特殊的历史使命和改革重点，但每个阶段始终不变的改革脉络就是紧紧抓住医改关键“六个头”：

1.管好医院户头。把医疗作为政府向社会提供的民生保障，公立医疗机构作为政府为人民群众提供医疗健康保障的民生部门，政府承担建设、管理、监督的责任，规范医疗行为，严肃财经纪律，真正做到“让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花”。

2.斩断药品抽头。药品耗材价格、数量双虚高是导致医药总收入大幅增长、看病贵和不正确医疗行为的重要原因。三明医改以治药控费为先手棋，实行药品零差率销售、药品耗材联合限价采购、重点药品监控等措施，挤压药品耗材虚高水分。截至2021年药品耗材费用相对节约158.15亿元。

3.激励仁心笔头。“腾笼换鸟”理顺医疗服务价格，逐步提高体现医务人员劳动价值的医疗服务收入，先后9次调整医疗服务收费标准8421项；打破用包含药品耗材和检查化验收入在内的医疗总收入来计算提成的绩效工资制度，实行全员岗位目标年薪制，主任医师年薪达到城镇在岗职工平均工资水平的5倍，进一步增强了职业认同感和社会责任感。

4.用好基金寸头。着力提升医保基金使用健康效益，一方面，改革医保管理体制，将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合实现“三保合一”。另一方面，改革医保支付制度，医保基金使用不仅用于治疗，还扩展到健康；医保基金按人头年度打包支付，医保基金结余部分纳入医疗服务性收入，增强医疗机构节约成本提高效能的内生动力。2020年受疫情影响，三明市12家总医院医药总收入同比下降4.08%，但医保基金打包支付后实际增加医院工资总额1.51亿元。

5.减少病人床头。通过十年医改，建立了一整套正向的健康激励机制，三明市医疗行为乱象得到有效遏制，广大白衣天使的医疗行为价值取向与老百姓的需求相吻合，主动为老百姓提供健康服务，老百姓健康水平得到显著提升，看病住院次数明显下降。

6.延长健康年头。改革红利要惠及百姓，三明医改把延长健康年头作为增强老百姓医改获得感的重要内容，作为医改的出发点和落脚点，并设置具体指标进行量化对比，为老百姓提供全生命周期卫生与健康服务。

改革举措

1.改革政府领导体制，医疗医保医药“三医”归口管理。

2.改革部门管理制度，进行职能整合，“三保合一”，成立医疗保障管理中心和医疗保障局。

3.政府承担办医责任，建设、管理、监督医院。

4.改革公立医疗机构运行机制。

5.斩断药品耗材灰色利益链条：以“为用而采、临床上报、去除灰色、价格真实”为原则，医保部门统一采购、统一支付，并成立三明采购联盟，减少药品耗材价格和数量上的叠加浪费。

6.对129种“神药”进行重点监控。

7.“腾笼换鸟”，进行9次医疗服务价格动态调整。

8.组建总医院（紧密型医共体），实行县乡村人财物一体化管理，健康责任共担、利益共享。县乡村人财物一体化管理制度在疫情防控工作中发挥了很好的作用。

9.市医改领导小组对12个总医院的健康效益情况进行年度综合考评并核定工资总额，核定书记、院长、总会计师的年薪并由财政发放。

10.第一次薪酬制度改革：2013年起实行全员目标年薪制，以80%~100%的医疗服务性收入核定工资总额。

11.第二次薪酬制度变革：2021年起实行以基本年薪为主、绩效年薪为辅的全员岗位目标年薪制。

12.改革医保支付制度，医保基金使用从治病上升为健康，实行“双打包”：按病种打包（C-DRG）、按人头年度打包。

13.医防融合：妇幼保健院、皮肤病医院、精神病医院等公共卫生单位同步改革实行岗位年薪制，医保基金结余让疾控中心一起分享。

14.率先设立药事服务费和中西医同病同价。

15.实行第三次精准补助，防止因病返贫、因病致贫和灾难性家庭发生；在基层医疗机构免费提供39种慢性病用药。

16.提高医疗技术水平，中山附医、广安门等医院来三明挂钩帮扶。

17.对医疗、医保、医药实行严格的诚信管理，严厉打击骗保行为。

18.2021年9月，三明市委市政府制定出台《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》，这一方案的出台有效推动了新时代健康保障体系建设，实现以人民健康为中心。

改革成效

1.百姓得实惠。老百姓看病负担明显减轻，从城镇职工和城乡居民医保住院次均费用来看，改革前2011年城镇职工住院次均费用6553元，改革后2021年仅增加至8551元，个人负担部分从改革前2011年的1818元，仅增加到改革后2021年的2131元；改革前2011年城乡居民医保住院次均费用4082元，改革后2021年仅增加至7004元，个人负担部分从改革前2011年的2194元，仅增加到2273元，远远低于全国其他地区。

2.医务人员得鼓舞。医院工资总额由改革前2011年的3.82亿元，增加到2021年的19.56亿元，增长4.12倍。人员经费占医疗费用的比重由25.15%提高到48.06%。在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2021年的16.02万元；2021年，医生最高年薪达59.68万元。

3.医院收入结构得优化。2012~2021年医院医药总收入年均增长6.48%，相比于2006~2011年年均19.4%的增幅，增速回归理性。医疗服务性收入占比从18.37%提高到43.05%，药品耗材收入占比从60.08%下降到30.39%。

4.基金使用效益得提升。城乡居民人均预期寿命由改革前2010年的75.29岁增长至80.02岁，高于全国人均预期寿命，婴儿死亡率由2011年的7.82‰降至2.33‰，孕产妇死亡率10.13/10万。2021年三明市人均年度医疗费用1871元（其中城镇职工人均医疗费用3660元，城乡居民人均医疗费用1511元）、人均年度个人负担医疗总费用823元，（其中城镇职工人均年度个人负担医疗总费用1576元，城乡居民人均年度个人负担医疗总费用671元）、人均年度药品耗材总费用730元（其中城镇职工人均年度药品耗材总费用1598元，城乡居民人均年度药品耗材总费用555元）。可以说，十年医改让医疗资源使用健康效益得到大幅提升。

（詹积富系福建省医保局首任局长、福建省三明市人大常委会原主任；刘春系三明市人大常委会教科文卫工委秘书科科长）