进入第三年的“沪惠保”，可持续性会有变化吗？首席承保这么回应

5月9日正式上线的“沪惠保”，最新投保情况如何？第一财经记者从6月20日举办的“沪惠保”媒体调研会现场了解到，截至6月19日，“沪惠保”投保人数达到450万人。

按照上海市基本医保参保人1900万人左右的基数，约4个上海基本医保参保人中就有一人投保了“沪惠保”，参保率超过23%。

离“沪惠保”7月末的投保结束还有一个多月，今年的“沪惠保”的参保率是否可以达到前两期38%及33%的水平？可持续发展是否会遇到更大的挑战？

“沪惠保”首席承保商中国太保寿险上海分公司副总经理李春雷相关负责人在接受第一财经采访时表示，参保人群中既往症人群与健康体的结构是关系惠民保业务可持续发展的重要因素，目前今年“沪惠保”既往症人群投保率为2.96%，与往年水平相似。之后将继续努力提升覆盖群体，力争达到预期效果，确保“沪惠保”实现平稳发展。

今年“沪惠保”投保突破450万人，累计赔付11亿元

“沪惠保”首席承保商中国太保寿险提供的投保数据显示，截至6月19日，2023版“沪惠保”的投保人数达到450万人。

在这450万人中，职工医保与居民医保的比例近6:1，反映出上海地区就业人员保险意识有所增强；以家庭为单位的参保人数超347万人，占比超78%，说明“沪惠保”更利于全家共济，为家庭构筑全面健康保障；有352万人使用个人医保账户余额支付，占总人数的79%，表现出医保个账支付是首选支付渠道。从年龄结构上来看，参保主力为“90后”到“50后”，占比80%。

上海银保监局人身险处处长黄丽总结了2023版“沪惠保”的几大“升级点”：保险共保体更加优化，由原来的9家调整扩容至10家；保险方案更普惠，在维持保费不变（129元/人）的基础上，调低年度免赔额，并增扩国内特定高额药品种类；保险理赔更加便捷，在市大数据中心支持下，进一步优化电子诊疗数据应用，对符合“住院自费医疗费用”理赔条件的投保人，主动提示可理赔；保险服务更加丰富，新增普惠性增值服务保障，提升健康管理的服务内涵。同时，聚焦上海新市民的健康需求，对物流配送、外卖快递、网约车、建筑等相关企业的外来务工人员，开放“沪惠保-新市民版”，切实提高新市民群体的归属感。

而在理赔方面，中国太保寿险上海分公司政保部总经理李颖婕分享的数据显示，“沪惠保”运行两年多来，累计赔付超11亿元，平均每天赔款金额为161万元，受理案件数超39万件，惠及数十万个家庭，平均结案时间为2.4天。

在“沪惠保”的几大保险责任中，和前两年一样，特定住院自费责任仍是赔付的“大头”，在11亿元中达到9.48亿元，特定高额药品责任赔付1.35亿元，质子、重离子医疗责任赔付4852万元，CAR-T治疗药品费用保险金1750万元。

值得一提的是，今年5月1日，“沪惠保”发布了对于2022版产品的增补赔付公告，自动降低了2022年理赔案的免赔额、扩充了部分特药及适应症。

据共保体人士表示，“沪惠保”在保本微利的基调下，对于赔付率其实是有比较高的要求的，上述增补赔付其实就是建立在去年的赔付率不是很高的情况下需要“还利与民”，而今年产品的一些优化，也是建立在去年的赔付情况上，未来“沪惠保”也会根据运营和赔付情况来做不同的调整。

既往症人群参保率2.96%，力争达到预期效果

进入第三年的“沪惠保”，可持续性发展依然是业内最为关心的问题。

从过去两年的“沪惠保”参保数据来看，2021年一期累计投保人数739万人，参保率38%，创下“城市定制型商业医疗保险”（下称“惠民保”）首年参保人数之最；2022年二期累计投保人数653万人，参保率33%，刷新续保记录。

此前有保险行业资深人士表示，从成本测算方面来看，预估投保率约30%~40%，险企基本可以略微盈利。按照这一比例计算，“沪惠保”参保人数需要至少达到570万人。

那目前投保人数为450万人的“沪惠保”第三期最终是否能够延续前两期的发展态势？在可持续发展上是否会遇到挑战？

“说实话，每年我们推‘沪惠保’时都会有压力。”李春雷坦言，不过，今年前期的数据还是给了他信心。

“5月9日‘沪惠保’正式启动首日投保人数就超过了130万人，甚至超过了我们第一期的投保速度。”李春雷对第一财经记者表示，今年的目标还是能够达到往年的大致水平，在到7月31日投保结束的这段时间里，共保体将继续利用企业客户等各类资源进行推广，力争能够达到之前预期的效果，确保“沪惠保”平稳发展。

上海市医保局待遇处副处长陈丹沛也表示，为更好地推进“沪惠保”持续深入发展，医保部门将继续给予个人医保账户结余资金为本人及家庭成员购买“沪惠保”的政策支持，也在保证个人隐私和数据安全的基础上，继续积极协助共保体，实现“沪惠保”投保、理赔、服务等全过程的数据共享和应用赋能。同时，为进一步提升理赔体验，医保部门将加强与上海市大数据中心、中银保信的数据共享，探索推动实现主动理赔，帮助群众更加快速、便捷地获得服务，把好事办好。

而在可持续发展方面，上海市保险学会副会长、复旦大学风险管理与保险学系主任许闲表示，需求端参保人群中既往症群体与健康体的结构、参保人群的年龄结构的合理性是保证惠民保可持续健康发展的关键。

从第一财经了解到的数据来看，目前“沪惠保”参保人平均年龄为48岁，既往症人群占比为2.96%左右，“目前既往症人群的占比和去年的2.8%大体是接近的，我们也在努力提升投保的覆盖群体，例如新市民群体等，希望可以吸引更多的年轻群体加入‘沪惠保’，这样投保的年龄结构会更加健康稳定，可以保证项目的可持续发展。”李春雷称。

惠民保地区差异大，可持续发展需四方共赢

根据复旦大学联合腾讯微保发布的《2023惠民保健康发展十问十答报告》，包括“沪惠保”在内，截至目前，超过80家保险公司运营共263款惠民保产品，保障覆盖2.98亿人次，其中，运营时间最长的惠民保项目已在深圳落地8年。

许闲表示，2022年惠民保平均参保率为19.3%，与2021年相比有显著提升，但263款惠民保产品运营情况存在地区差异，参保率、赔付率、续保率等差异显著。东南部沿海以及西南部地区参保率较高，直辖市包括上海沪惠保、北京普惠健康保、重庆渝快保参保率也较高，但也有个别地区出现主承保商退出的情况。

在许闲看来，从内在逻辑来说，惠民保要做到可持续发展，至少需要实现政府、险企、第三方、投保人四方共赢。

具体来说，政府参与是惠民保产品高参保率的关键因素之一，政府的诉求就是惠民，希望产品能够帮助解决医保目录之外的费用，降低民众的医疗成本；而保险公司需要在项目中实现保本微利，如果赔付率太低则无法做到惠民，赔付率过高运营则难以为继；医药方、健康管理公司等第三方加入的惠民保产品也越来越多，它们可以起到提升惠民保产品特药的服务水平、理赔时效等作用；而在投保人方面，消费者权益保护非常重要，同时从健康管理服务等方面着手，加强健康群体的获得感，可以吸引他们持续加入。

许闲认为，从目前的发展趋势来看，未来惠民保的保障深度广度将得到进一步拓展，例如“沪惠保”新增了“新市民”版本，今年提供了购药优惠等增值权益；同时，各种升级版、多元化的细分版本将进一步拓展惠民保产品的灵活性，给予不同需求的民众更加有针对性的选择。