超一半项目参保率低于15%，惠民保如何“后继有力”

本月，上海、深圳等地新上线的2023版“惠民保”进入正式投保阶段。

“根据我们预计，今年，惠民保的整体保费增速在10%以内，虽然仍然在发展，但发展速度确实降下来了。”在近日召开的第六届中国多层次医疗保障体系创新高峰论坛上，清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究负责人朱俊生说。

数据显示，截至去年12月底，全国共上线246款惠民保产品，覆盖了全国29个省份，150多个地区。

参保率是“惠民保”的一项重要指标，参保率越高，“惠民保”的可及性就越强，可持续发展的基础也稳固。然而，自2019年之后就呈现爆发式增长的“惠民保”，2022年之后的增速出现明显下降。

据朱俊生团队统计，全国超过一半的惠民保项目的参保率低于15%。

“不同城市的惠民保参保率水平参差不齐，甚至存在两极分化趋势。其中，江浙一带的参保率较高，而在其他地区，一些城市的惠民保产品参保率甚至低于10％。”一名资深业界人士对第一财经表示。

惠民保于2015年在深圳首创，是由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品。

在进入发展的八年后，这款起势快、旨在“以较低的成本和较广的覆盖进一步满足居民在医疗保障方面的需求”的商业健康险产品，为何会陷入后继无力、“叫好不叫座”的窘境？

多地参保率低

“自南昌城市惠民保试点以来，参保率持续降低。”江西省医疗保障局待遇保障处处长张少卿在前述会议上提出了一点忧虑：目前，持续走低的参保率正导致“险企参与的积极性越来越低”。

张少卿介绍，南昌人口规模约600万人，在惠民保上线的第一年，参保人数为40万，第二年降到30万。等到了第三年，出于可持续的考虑，政府降低了“带病参保”的赔付率，即便如此，截至今年参保期结束，参保人数只有20余万。

江西个案背后，折射出惠民保参保率增速下降的一个趋势。从全国来看，根据南开大学日前发布的《惠民保发展模式研究报告》，2022年全国惠民保参保人数为15.8万，同比上一年增速为56％，而在2021年，参保人数的同比增速为153％。

即便是在参保率高于上述朱俊生团队统计“15％均值”的城市中，惠民保的参保率也可能显著低于当地基本医保的参保率。

以广州为例，广州市医保局局长邓佑满表示，穗岁康试点三年，每年参保人数在367万~383万左右，投保率始终稳定在基本医保参户人数的28%左右。

北京的惠民保参保率同样维持在“相对稳定”但“低于预期”的水平。北京市医保局待遇保障处处长杨菁提供的数据显示，自2021年7月北京推出普惠健康保以来，第一年的参保人数在305万，第二年在350万。

目前，北京基本医保的覆盖面已接近2000万人。由此计算，北京惠民保的参保率约为基本医保参户人数的17.5%。

“虽然没有出现‘死亡螺旋’，也即参保人数没有降低，但实际上参保量没在我们预期的范围中。” 杨菁说。

在普遍性的低参保率和低续保率背后，有业界人士对记者表示，这和惠民保产品在实际运作过程中可能“两方不讨好”有关。

该业界人士称，首先，惠民保作为短期保险产品，保险期限为一年，参保人如果没有相关求医问药的需求，则无法从购买产品中获益，而这一部分人群往往是商业保险公司更看重的健康和青年群体；其次，对于当年有高值创新药用药需求或者“带病参保”的群体，保障力度还受起付线以及是否在基本医保目录、特定药品清单中有关。

该业界人士的观点在《惠民保发展模式研究报告》中得到印证。前述南开大学研究团队统计了去年各地惠民保产品对基本医保目录外住院治疗费用的178款产品的待遇水平。统计显示，与保障基本医保目录内治疗费用的责任相比，绝大多数惠民保对基本目录外责任的待遇水平相对较低。

具体而言，一方面，保障限额普遍较低，仅有约18.6%的产品在100万元以上；另一方面，报销比例也相对较低，有超过62%的产品赔付比例在60%及以下。而当年基本医保目录内的治疗费用，报销比例均值达到了75.9%。

“惠民保的人群总体受益率低，是影响其可持续性的重要原因。”浙江省医疗保障研究会副会长、商业补充医疗保险主任委员王平洋表示。

浙江是惠民保发展的“优等生”，投保和续保率远超其他地区。根据浙江省医疗保障局的公开信息，2022年度浙江省惠民保产品的平均投保率为53.34%，总承保人数达到2969.25万人，续保率平均为80.9%。

但在该省的惠民保受益率指标方面，王平洋称，定为“大于2％”。

“还是偏低了。对比来看，基本医疗保险的基本受益面可达到87%，城乡居民达到了71%，这个受益率是很高的。”王平洋认为，如果一个人身边有50个朋友都投保，结果没有一个人获赔，那么，惠民保产品就可能陷入“没什么人买单”的堪忧境地。

政府应该“到位不越位”

如何改善人群的受益率？在王平洋看来，政府的“到位不越位”很关键——既要“积极有为”，又不能“过分干预”。

对于“积极有为”，王平洋举例称，这包括通过税收优惠等手段，解决惠民保筹资难的问题。

浙江省去年底出台的《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》中提出“鼓励用人企业使用福利费等方式为本单位职工投保浙里惠民保，符合规定的，允许在税前扣除”“鼓励城乡集体经济组织为城乡居民投保浙里惠民保”。

北京亦有类似举措。根据杨菁介绍，去年年底，北京印发文件，允许企业的补充医疗保险可以支付普惠保等产品，希望以此调动团体参保的积极性。

政府支持程度还会显著影响惠民保的参保率。朱俊生援引数据说：“开放个账（医保个账支付）的城市，平均参保率17%，没有开放的只有4%。”

第一财经梳理发现，截至目前，天津、重庆、江苏等地的2023年版城市惠民保中，均在投保时不设门槛，不限病史，“一老一小”皆可参保的基础上，明确“支持医保个人账户余额支持保费”“允许参保人使用医保个人账户余额为其本人、配偶、父母及子女投保”，也即“一人可给全家买”。

不过，随着多地政府争取深度参与，开放医保个账支付，朱俊生提示称，惠民保的参保率会因城市级别的差异，而表现出非常大的分化。“比如，一线城市个账结余比较多，平均23%，但是往下延伸就拉低了。”

对于政府不能“过分干预”，王平洋解释称，就是不能让老百姓不认可，保险公司亏本。“现在政府干预太多，类似于希望花100元、150元，就解决所有问题。比如，把罕见病都要纳入进来，我认为这个是不可能的，毕竟钱这么少。”

“雪中送炭”难题待解

考虑到惠民保产品的承受能力，在医保领域专家看来，“把罕见病都要纳入进来”或不符合现实。但对于罕见病等“低频高损”疾病领域的创新药企和诊疗专家，惠民保对于高值创新药的研发、流通和使用，保障程度还远没有达到预期。

在中国，基本医疗保险作为居民就医的基本保障，参保人群最多，覆盖带病群体，但基本医疗的定位为保基本，待遇水平不足以抵御癌症、长期患者和医疗费用支出比较高的群体。

2020年2月，中共中央国务院发布的《关于深化医疗体系制度改革的实施意见》提出，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

北京医学会罕见病分会副主任委员王琳表示，我国多层次医疗保障体系的制度设计非常好，但在现实运作过程中存在不足，其一就在于惠民保能否与基本医保起到“互补”作用。

王琳告诉记者，对国家基本医保目录外的自付医药费用进行保障应该成为惠民保的主要特征。但是目前，特药保障责任涵盖药品所对应的适应证中，多为肿瘤类疾病。目录外罕见病药物是否纳入，地方多参考国家基本医保目录。换言之，基本医保予以保障的罕见病，各地惠民保会给投保人赔付以进一步提升保障水平；但如果创新药没有被纳入基本医保，那么，惠民保的覆盖程度和保障力度还非常有限。

“锦上添花容易，雪中送炭难。”王琳认为，惠民保的“惠”，更应该体现对于此类群体“从无到有”而非“从有到多”的保障。

从药物研发的角度，再鼎医药高级副总裁潘璐则提到，由于基本医保“保基本”的定位，导致很多高值创新的药品器械和医疗技术，不能纳入目录清单。而惠民保等商业保险的协同参与，恰恰提供了一个契机。

“比如，可以引入一些创新支付模式，比如按疗效支付、量价协议等，在医保基金可承受的风险范围内，由医保基金支付，剩下的则由企业和商保公司共同设计的支付方案去解决。”潘璐说。

当高值药进入惠民保之后，“赔付结果”和“可及性”则成了患者和创新药企的主要关切。

复旦大学风险管理与保险学系主任、中国保险与社会安全研究中心主任许闲曾撰文提到，“低保费高保障”的产品设计必然导致“宽核保严核赔”结果的产生。

以北京普惠健康保为例，其覆盖的75种特药都为海外原研药，并且不少属于孤儿药（一般海外原研药价会是中国国内药价的数倍到数十倍，而孤儿药更是因为其高研发投入和极少数患者人群的原因往往价格高），其价格都不菲，其中更有不少所谓的“天价药”，例如阿斯利康的Calquence一年治疗费用为116万元，卫材的乐维玛一年费用为114万元，诺华的Tafinlar一年费用在82万元。但是该产品的年保费仅为195元，还包括普通惠民保所涵盖的医疗险责任。

“这种事实导致其可运营的赔付模型必须设计为‘低赔率×高赔付额’的组合。因此，其承保时不限年龄、免体检、无等待期并对特定既往症仍然可承保可赔付，但在核赔条款中设计了大量的限制条件。”许闲说。

王琳给记者提供了一组数据：截至2022年9月30日，全国共有174款惠民保中含有特药保障。但数据显示，绝大多数惠民保产品的特药数量基本是在11~30个，这个区间的占比达到整体的64.9%左右。同时，特药理赔规模仅占到惠民保所有赔付规模的5%~10%。

信达生物北京分公司总经理樊琳称，目前已上市的创新药产品中，有三款肿瘤治疗药物进入多地惠民保目录。但迈入惠民保，只是解决了支付问题，是否能对公司带来显著获益，仍取决于从惠民保中获益的患者有多少。

“我们的体会是，真正从惠民保中获益的患者还不多。”樊琳提到了两点原因：第一，多地惠民保不是“一站式”结算，一些创新药用药患者需要先奔波于医院和药店两地，并通过先垫付再报销的方式进行支付。第二，虽然“允许带病体投保”已成为惠民保产品发展的趋势，但多地带病体报销比例为30%~50%，健康体报销比例则可达到50%~70%。

对于樊琳所提及的药企痛点，平安健康险精算师兼首席风险官丁雯表示，药企和险企的矛盾是天然存在的。险企的出发点是为了健康人群进行健康储值。具体到惠民保产品中，也希望给健康体提供更多保障，让带病体的风险通过所有参保人群共担。“带病体肯定不能和健康体获得一模一样的保障”。

那么，如何在商业保险企业发展和创新药企及高值药患者需求之前取得平衡？丁雯认为，这需要先积累相关数据，再开发迭代产品。

“我们所有产品的定价就需要基于数据，但商业保险企业如何获得医保数据，目前还没有完全打通。”丁雯表示，如果医保数据在脱敏后可以共享，那么她愿意付费购买。